新生兒巨細(xì)胞病毒感染的管理

[{"type":"3","content":"\n新生兒巨細(xì)胞病毒（CMV）感染涉及問題相對復(fù)雜，如何判別感染的類型和損傷程度、確定治療指征及治療方案亟待進(jìn)行規(guī)范。《新生兒巨細(xì)胞病毒感染管理專家共識》針對新生兒CMV感染重點(diǎn)關(guān)注人群、臨床診斷評估、病原學(xué)檢測方法、治療指征、治療方案及帶病毒母乳的處理方法等進(jìn)行綜合分析，并提出共識方案，以期規(guī)范新生兒（含極低出生體重兒）CMV感染的臨床診斷和治療。\n\n專家共識一\n\n\n不建議常規(guī)對新生兒進(jìn)行CMV感染篩查，但有下列指征者需進(jìn)行CMV感染篩查。\n\n1.孕期CMV感染，特別是原發(fā)CMV感染母親所分娩的新生兒；既往曾經(jīng)分娩過先天CMV感染患兒母親再次分娩的新生兒；未進(jìn)行產(chǎn)前規(guī)律檢查母親所分娩的新生兒；產(chǎn)前影像學(xué)檢查呈現(xiàn)可疑宮內(nèi)感染表現(xiàn)（如顱腦畸形、先天性心臟病、眼球畸形）的新生兒；不明原因黃疸、膿毒癥樣表現(xiàn)的新生兒。\n\n2.可疑或確定的免疫功能缺陷患兒；極低和超低出生體重兒；輸注未經(jīng)鑒定是否帶有CMV的血液和血液制品的患兒。\n\n專家共識二\n\n\n需重視新生兒CMV感染高危兒的早期識別和評估。\n\n1.足月兒癥狀性先天CMV感染多表現(xiàn)為多器官受損。識別及評估重點(diǎn)應(yīng)放在：（1）早期：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、出生時黃疸、肝脾大、小于胎齡兒、小頭畸形、感音神經(jīng)性聽力損傷、嗜睡和（或）肌張力過低、吸吮無力、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、癲癇發(fā)作、溶血性貧血、間質(zhì)性肺炎、腦室周圍鈣化。（2）遠(yuǎn)期：智力運(yùn)動發(fā)育落后、聽力障礙、學(xué)習(xí)障礙等。\n\n2.早產(chǎn)兒先天CMV感染更易發(fā)生多系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為肺炎、膿毒癥及血小板減少等，胎齡越小臨床表現(xiàn)越重，小頭畸形或顱內(nèi)鈣化較足月兒少見。\n\n\n3.早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒（VLBWI）生后CMV感染可為膿毒癥樣表現(xiàn)，識別及評估重點(diǎn)應(yīng)放在：（1）早期：呼吸暫停、心動過緩、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、肺炎、肝脾腫大、肝炎、腹脹、膚色發(fā)灰、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、出血性腹瀉、腸狹窄、腸套疊等，與足月兒相比，發(fā)生血小板減少、中性粒細(xì)胞減少、C反應(yīng)蛋白輕度升高多見，通常不會導(dǎo)致小頭畸形或顱內(nèi)鈣化。（2）遠(yuǎn)期：支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、認(rèn)知障礙等。\n\n專家共識三\n\n應(yīng)正確選擇針對新生兒CMV感染的實(shí)驗(yàn)室病原檢測方法。\n\n1.嬰兒出生3周內(nèi)尿液、唾液和（或）血液樣本中CMV DNA陽性或快速病毒分離陽性提示先天感染；生后3周內(nèi)病原學(xué)檢測陰性者在3周后尿液、唾液和（或）血液CMV DNA陽性或快速病毒分離陽性提示后天獲得感染。\n\n2.病毒分離是診斷CMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)；定量PCR是適合新生兒CMV感染的快速有效的實(shí)驗(yàn)室檢測方法；血清酶聯(lián)免疫吸附法等免疫學(xué)方法敏感度低，不建議單獨(dú)用于新生兒CMV感染診斷。\n\n3.血清標(biāo)本CMV病毒分離檢測或定量PCR檢測結(jié)果陽性提示活動性CMV感染，但血清標(biāo)本檢測陰性不能除外CMV局部感染和潛伏感染；腦脊液、腹腔液、氣管灌洗液等體液病毒DNA陽性（≥1 000拷貝數(shù)/ml）提示腦、消化道、肺臟受累；PCR檢測尿液CMV DNA高度敏感而特異，但尿液CMV DNA陽性提示CMV感染不能確定為病毒活動性感染狀態(tài)還是潛伏感染狀態(tài)。\n專家共識四\n\n新生兒CMV感染接受抗病毒藥物治療前需要進(jìn)行嚴(yán)格的治療指征評估。\n\n1.重度先天CMV癥狀性感染應(yīng)積極治療，非重度感染者需監(jiān)測病毒負(fù)荷量和臟器損傷進(jìn)展情況，損傷進(jìn)行性加重考慮藥物治療。\n\n2.任何感染級別的原發(fā)免疫缺陷病患兒，無論先天還是后天獲得CMV感染均應(yīng)積極抗病毒治療。\n3.建議重度生后獲得CMV感染的VLBWI和超低出生體重兒積極治療，非重度感染患兒需監(jiān)測病毒負(fù)荷量和臟器損傷進(jìn)展情況，損傷進(jìn)行性加重考慮藥物治療。\n\n4.先天無癥狀性感染者不需治療，但需監(jiān)測病毒負(fù)荷量和臟器損傷進(jìn)展情況，損傷進(jìn)行性加重考慮藥物治療。\n\n5.宮內(nèi)感染胎兒出生前不常規(guī)進(jìn)行抗病毒藥物治療。\n專家共識五\n\n正確選擇新生兒CMV感染藥物治療方案。\n\n1.符合治療指征的患兒盡早接受足量治療，病情嚴(yán)重者初始治療盡量選擇靜脈制劑，病情穩(wěn)定后改為口服藥物序貫治療。\n\n2.嚴(yán)重CMV感染或不能經(jīng)口喂養(yǎng)患兒選擇更昔洛韋靜脈制劑，序貫治療和病情相對穩(wěn)定患兒可以口服纈更昔洛韋治療。\n\n3.先天癥狀性CMV感染和嚴(yán)重CMV感染患兒口服纈更昔洛韋和靜脈更昔洛韋總療程不少于4~6周，免疫缺陷患兒療程根據(jù)免疫功能情況需長期用藥（療程可至6個月）。\n\n4.治療開始前和治療中間隔1~2周進(jìn)行血液CMV DNA定量PCR監(jiān)測療效；同時需監(jiān)測腦干誘發(fā)電位、評估眼科情況和進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查以評估病毒損傷進(jìn)展情況。\n\n\n5.用藥后間隔1~2周評估1次藥物不良反應(yīng)，檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝功能和腎功能等，藥物使用中丙氨酸轉(zhuǎn)移酶>250 U/L、中性粒細(xì)胞絕對值