膽囊結石與膽囊癌

膽囊癌與膽囊結石有密切關系，國內大宗資料報告20％～82．6％的膽囊癌合并有膽結石，國外報告則高達54．3％～100％。而膽囊結石有5%～1%幾率引起膽囊癌變，膽囊癌的發(fā)生與結石的大小關系密切，結石越大、慢性膽囊炎病程越長，膽囊癌變的幾率就越大。結石直徑小于10mm者癌發(fā)生的率為1．0%； 結石直徑20～22mm者的幾率為2．4%；結石直徑在30mm以上者的幾率可高達10%。 膽囊癌的臨床表現 膽囊癌的臨床癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、噯氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。由于絕大多數病人均伴有膽囊結石，故臨床發(fā)生的疼痛與結石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續(xù)性鈍痛。黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質表現。當膽囊管阻塞或癌腫轉移至肝臟或鄰近器官時，有時可在上腹部捫及堅硬腫塊。如癌腫侵犯十二指腸，可出現幽門梗阻癥狀。

膽囊癌的病因

膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結石共存。多數人認為膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3．3％～50％。國內大宗資料報告20％～82．6％的膽囊癌合并有膽結石，國外報告則高達54．3％～100％。癌腫的發(fā)生與結石的大小關系密切，結石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1．0；結石直徑20～22mm者的幾率為2．4；結石直徑在30mm以上者的幾率可高達10。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關，因有此畸形以致胰液進入膽管內，使膽汁內的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。

如何診斷膽囊癌 膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現。多數被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時病情常常已屬晚期。近年來診斷水平提高主要依靠現代影像學的進展和對本病認識的加深。

1．超聲檢查（US）或內鏡超聲檢查（EUS）：B超檢查簡便無損傷，可反復使用，其診斷準確率達75％～82．1％，應為首選檢查方法。

2．CT掃描：CT掃描對膽囊癌的敏感性為50％，尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。

3．彩色多普勒血流顯像：國內文獻報告，在膽囊腫塊和壁內測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。

4．ERCP：有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70％～90％，但ERCP檢查有半數以上不能顯示膽囊。

5．細胞學檢查：細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種。直接活檢的方法有：B超引導下膽囊病變穿刺、PTCCS(經皮膽囊鏡檢查)、經腹腔鏡等方法。采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高，但結合影像學檢查方法，仍可對半數以上膽囊癌患者作出診斷。

6．腫瘤標記物：在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中，膽囊癌的CEA陽性率為100％。進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9．6ng/ml，但在早期診斷無價值。CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。

膽囊癌的外科治療原則 1、隱匿性膽囊癌的根治性手術原則，隱匿性膽囊癌是指術前，術中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術后由病理切片確診為膽囊癌者。由于是在術后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。若術后病理切片發(fā)現癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術已達根治目的，可不必再行第二次根治性手術。位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應行第二次根治手術。

2、膽囊癌的根治手術：早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結，但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結。

3、晚期膽囊癌的姑息性手術：對于無法根治的晚期膽囊癌病例，手術原則為減輕痛苦，提高生活質量