關于瘢痕子宮的破裂風險

     “二胎”來襲，婦產(chǎn)科界將面臨一個巨大的歷史遺留問題——瘢痕子宮再次妊娠的問題。

    所謂瘢痕子宮，就是指子宮上開過刀，動過手術的子宮。最常見的瘢痕子宮，莫過于剖宮產(chǎn)術后的子宮了。

      瘢痕子宮再次妊娠可能面臨的諸多風險中，有一條比較醒目——子宮破裂。瘢痕子宮再次妊娠，許多人理解都只能剖宮產(chǎn)，因為擔心順產(chǎn)會發(fā)生子宮破裂。而事實上并非如此。瘢痕子宮再次妊娠也是有可能順產(chǎn)的，只不過條件苛刻點而已。

    瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應癥（參考自美國婦產(chǎn)科協(xié)會）：

1. 前次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口。術中無切口撕裂，術后切口愈合佳，無感染。

2. 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn) 2 年或 2 年以上。

3. 超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達 2-4 mm 以上，無薄弱區(qū)。

4. 無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史。

5. 陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重小于 4000 g。

6. 前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。

7. 無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥。

8. 試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內測量檢查正常。

9. 胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者。

10. 有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，醫(yī)師可隨時到場監(jiān)護分娩，能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術人員可隨時到場，具備隨時手術、輸血和搶救的條件。

這是米國人給出的意見。限制條件，比較難記，也不容易想明白。其實歸納起來就只有四個問題：

1.疤長得怎么樣？

2.有沒有其他原因非剖不可？

3.上次為啥剖的？

4.你去的醫(yī)院是不是很牛逼？

其中核心問題就是“疤長得怎么樣”。

一直以來，關于子宮前壁厚度的測量，我都覺得是頗有爭議的。瘢痕處厚度和子宮破裂的發(fā)生存在直接關聯(lián)嗎？未必！

從理論上說：臨產(chǎn)子宮收縮的特點是：極性、節(jié)律性、對稱性。讓子宮出現(xiàn)這種臨產(chǎn)的工作，完整的結構、閉合的電傳導通路是必須的。如果子宮瘢痕處非常薄，肌纖維缺失，那么這種子宮是很難出現(xiàn)強度較大的宮縮的。

      而對于瘢痕厚度尚可，無肌纖維缺失的瘢痕子宮，雖然B超看上去厚度不錯，但是其厚度和瘢痕的牢固度并無相關性，并不是越厚的瘢痕越牢固。相反，這種子宮，由于沒有肌纖維缺失，更容易出現(xiàn)強度較高的宮縮，從而成為子宮破裂的高危因素。

實際工作中，我們常常會遇到這樣的情況，有的瘢痕子宮，不規(guī)則宮縮幾天，入院B超一看，醫(yī)生很驚恐，瘢痕厚度甚至不足1毫米，立即剖宮產(chǎn)手術，術中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處只有一層腹膜——透明的腹膜。遇到這種情況，誰都會很驚恐。因為一旦出現(xiàn)強烈宮縮，這個子宮、這兩條人命可能不保。這種情況在臨床并不鮮見（我個人也遇到過好幾個），而真正因此而發(fā)生子宮破裂的，至少我還沒聽說過。聽說的都是XX醫(yī)生事后描述“幸好及時手術，太嚇人了”！

    相反的情況，我遇到過這么1例。孕期一直在監(jiān)測B超，一直也沒有發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕薄的問題，我印象中，剛好是術前兩天B超測量過瘢痕厚度。一次病人午飯后，突然感覺腹痛明顯，越來越明顯，急診入院，B超就發(fā)現(xiàn)原剖宮產(chǎn)瘢痕處出現(xiàn)血腫（顯然是破了）！索性的是，沒有全層破裂，只是肌層破了，漿膜層是好的；病人入院很及時，手術也很及時，沒有造成什么后果。

      瘢痕越薄，越不容易出現(xiàn)強烈宮縮；瘢痕越厚，越容易出現(xiàn)強烈宮縮。瘢痕越薄，能耐受的宮縮極限越?。获：墼胶?，能耐受的極限越大！

    于是這就形成了一組矛盾。瘢痕薄，和強烈宮縮，不容易同時出現(xiàn)；而瘢痕厚卻和強宮縮容易同時出現(xiàn)。那么到底測量瘢痕厚度還有沒有意義呢？

我在此只是提出質疑，給不出答案，畢竟現(xiàn)在除了B超測量，也沒有別的辦法去預估這瘢痕的強度。

      瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的更靠譜的依據(jù)——宮頸條件！宮頸條件主要就是說宮頸的軟硬度，容不容易拉長、擴張。在這里還有一組矛盾，不過這組矛盾對于判斷能不能陰道分娩，以及子宮破裂風險，個人認為更有價值！

    假設子宮瘢痕愈合程度一樣，抗拉能力一樣。

宮頸越軟，說明開宮口需要的子宮收縮力越小，那么對子宮瘢痕的負擔就越?。粚m頸越硬，說明開宮口需要的子宮收縮力越大，那么對子宮瘢痕的負擔就越大。

      還有一點，宮口一旦開大到一定程度（具體多大程度我尚缺乏實踐經(jīng)驗，不過猜測應該是接近開全狀態(tài)），子宮收縮對瘢痕的影響就很小了，因為有了腹壓的配合。相當于繩子兩端，一端捆門上，另一端拿個人使勁扯，繩子可能會被扯斷；而如果門上的那一端結沒打緊，松了，那即使這個人用更大的力氣扯，繩子也不會斷。大概就是這么個道理。

      所以，瘢痕子宮會不會發(fā)生子宮破裂，單純厚度說了不算，太薄的怕破裂，而比較厚的，卻也未必安全。而對于宮頸條件好，宮口開得也比較順利的產(chǎn)婦，要想經(jīng)陰道分娩，也不是沒有可能。