燒傷休克

燒傷休克屬于低血容量性休克，是由于受傷局部有大量血漿液自毛細(xì)血管滲出至創(chuàng)面和組織間隙，造成有效循環(huán)血量減少。燒傷休克發(fā)生時間與燒傷嚴(yán)重程度關(guān)系密切。一般持續(xù)36～48h。小面積淺度燒傷不致影響有效循環(huán)血量，面積大而深者可急劇發(fā)生休克。其病理生理機(jī)制大概如下：1.血容量減少（1）最根本原因是毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性改變，毛細(xì)血管靜水壓增加，促進(jìn)了血漿樣液體滲出，導(dǎo)致血容量銳減。致使?jié)B出增加的直接因素是熱損傷效應(yīng)。（2）血管內(nèi)滲透壓的降低加重了血漿成分的外滲，滲出到創(chuàng)面和組織間隙，或滲出后形成水泡。正常人血漿，膠體滲透壓的80%由白蛋白形成，因為白蛋白的分子數(shù)最多，濃度也最高，每克的白蛋白可維系4mmHg(0.53KPa)的膠體滲透壓，因而血漿白蛋白的降低肯定使膠滲降低。在滲出高峰期血漿蛋白可低于正常的50%，由于血漿蛋白的不斷滲出，膠滲值不斷降低，低膠滲又促進(jìn)液體外滲，惡性循環(huán)的結(jié)果更趨血容量減少。提示膠體復(fù)蘇的重要性。（3）電解質(zhì)成分的丟失，主要是Na 的丟失，原因是嚴(yán)重?zé)齻驨a 伴隨水分滲到組織間隙及創(chuàng)面，同時細(xì)胞膜上Na 和K 酶活力顯著下降和細(xì)胞膜通透性增高，鈉泵失靈導(dǎo)致Na 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K 自細(xì)胞內(nèi)逸出。由于鈉離子的丟失，而使血滲降低，為保持細(xì)胞內(nèi)外和血管內(nèi)外滲透壓平衡，水分亦隨之同步丟失。這一結(jié)果提示燒傷休克期補(bǔ)鈉離子的重要性。（4）創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。燒傷使正常皮膚功能障礙，水分蒸發(fā)大增。有報道暴露創(chuàng)面水分蒸發(fā)量的公式如下：蒸發(fā)量（ml/h）=(25ml 燒傷面積)?體表面積（m2）。水分的蒸發(fā)與創(chuàng)面的深度和殘留水泡皮有關(guān)。同等的燒傷深度，兒童創(chuàng)面水蒸發(fā)量多與成人。一般認(rèn)為，一個50%深度燒傷患者每天水蒸發(fā)量大約在2000～2500ml左右，若實施熱風(fēng)機(jī)治療或臥懸浮床，每日水蒸發(fā)量還增加2000ml左右。2.微循環(huán)變化  燒傷使機(jī)體微循環(huán)的營養(yǎng)性血液灌流量大為減少，特別是a受體占優(yōu)勢的部位，如皮膚、粘膜、腎、胃、脾、腸的腸系膜上動脈供應(yīng)區(qū)等。經(jīng)動、靜脈短路的血流量加多，造成組織、細(xì)胞缺血缺氧，先發(fā)生代謝改變，繼之發(fā)生器質(zhì)性改變。此期，若抗休克措施未能及時有效，則疾病將持續(xù)發(fā)展。目前認(rèn)為，微循環(huán)對于組織、細(xì)胞的血液灌流量的變化比動脈壓的變化更為重要。應(yīng)當(dāng)既要注意動脈壓的臨床參考價值，又要更加注意到微循環(huán)的變化及其防治。在治療中如重視微循環(huán)的改善，效果會有明顯提高。3.微循環(huán)中血液的變化  微循環(huán)血液中的變化，是燒傷休克微循環(huán)變化最為嚴(yán)重的階段，變化的重點是在微循環(huán)中瘀滯的血液。休克時出現(xiàn)白細(xì)胞變形力下降和毛細(xì)血管嵌塞，細(xì)靜脈中白細(xì)胞附壁粘著，紅細(xì)胞和血小板聚集，以及微血栓形成等。它們引起微循環(huán)阻力增加，這在休克的發(fā)病中有重要意義，成為休克微循環(huán)研究中的一個新課題。4.機(jī)體其他方面的變化 燒傷如發(fā)生休克，組織血液灌流嚴(yán)重不足，全身各缺血器官的組織、細(xì)胞受損破壞時又能釋放更多溶酶體酶類，進(jìn)一步加重了組織細(xì)胞的損傷，將對體內(nèi)重要臟器如腦、心、肺、肝、腎等產(chǎn)生不同程度的損害。