臨床診治思路和策略

      周圍神經(jīng)病是神經(jīng)內(nèi)科一組癥狀多樣，診斷復雜的疾病。對于常見的周圍神經(jīng)病，通過癥狀和適當?shù)妮o助檢查并不難診斷，而對于少見的一些周圍神經(jīng)病類型又該如何診治呢？

近期，JAMA Neurology 雜志發(fā)表了由美國 Chen 教授等撰寫的一篇綜述，通過回顧總結研究證據(jù)，詳細闡述了少見周圍神經(jīng)病的臨床診治思路和策略。

周圍神經(jīng)病的少見類型

少見的周圍神經(jīng)病的類型包括彌漫性、非長度依賴性周圍神經(jīng)病；多發(fā)性單神經(jīng)病；多發(fā)性神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、以及神經(jīng)根神經(jīng)叢病。

1. 彌漫性、非長度依賴性周圍神經(jīng)病

表現(xiàn)為肢體的麻木、刺痛、疼痛以及無力等。癥狀可從上肢開始出現(xiàn)，擴展至膝關節(jié)水平；并且在疾病早期就可出現(xiàn)近端肢體受累。通常可見不典型的神經(jīng)病變的表現(xiàn)，包括非長度依賴性分布、急性/亞急性起病、非對稱性以及運動癥狀為主等。

可同時累及運動或感覺神經(jīng)。 感覺性神經(jīng)病變通常表現(xiàn)為感覺型共濟失調(diào)（步態(tài)不穩(wěn)、摔倒等），本體感覺通常受損。感覺損害通常為不對稱性，并可見到假性手足徐動。

2. 多發(fā)性單神經(jīng)病

通常表現(xiàn)為多根神經(jīng)分布的癥狀。比如，患者可能出現(xiàn)右側腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)、左側腓腸神經(jīng)、左側腓神經(jīng)分布區(qū)的疼痛、麻木、無力；而左側脛神經(jīng)、右側腓神經(jīng)并不受累。

疼痛是最常見的癥狀，不典型的神經(jīng)病變的表現(xiàn)包括非對稱性、急性/亞急性起病、運動癥狀為主以及非長度依賴性。

3. 多發(fā)性神經(jīng)根病

表現(xiàn)為按皮節(jié)分布的癥狀和體征，根性疼痛是最常見的癥狀，通常伴有頸部或背部疼痛。神經(jīng)叢病表現(xiàn)為臂叢或骶叢分布的癥狀和體征，癥狀分布在相同的神經(jīng)叢的神經(jīng)干或神經(jīng)束支配區(qū)，但并不是同一神經(jīng)根來源的。神經(jīng)根神經(jīng)叢病表現(xiàn)為多個神經(jīng)根以及臂叢或腰骶叢分布區(qū)的異常癥狀。

少見周圍神經(jīng)病的常見病因

1. 彌漫性、非長度依賴性周圍神經(jīng)病；脫髓鞘性感覺運動性：

急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病（AIDP）、慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病（CIDP）、CIDP 變異型、POEMS 綜合征、IgM 抗 MAG 神經(jīng)病、Waldens 巨球蛋白血癥、意義不明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）、白喉毒素及其他物質(zhì)（己烷、砷、胺碘酮）中毒。

2. 脫髓鞘性感覺性：感覺型 CIDP 或 AIDP、遠端獲得性脫髓鞘綜合征（DADS）、IgM 抗 MAG 神經(jīng)病。

3. 脫髓鞘性運動性：多灶性運動神經(jīng)病（MMN）。

4. 軸索性感覺運動性：毒素中毒、急性感覺運動性軸索性神經(jīng)病（ASMAN）、急性間歇性卟啉癥（AIP）。

5. 軸索性感覺性：

副腫瘤綜合征（Hu、CRMP-5、amphyphisin）、干燥綜合征、化療藥物、維生素B6中毒、特發(fā)性、HIV、人類T淋巴細胞病毒（HTLV）、自身免疫性肝炎、乳糜病、遺傳性感覺性自主神經(jīng)病（HASN）、遺傳性共濟失調(diào)、小腦性共濟失調(diào)性神經(jīng)病前庭反射消失綜合征（CANVAS）、感覺性共濟失調(diào)神經(jīng)病伴構音障礙及外眼肌麻痹（SANDO）、慢性共濟失調(diào)神經(jīng)病伴眼肌麻痹單克隆 IgM 蛋白冷凝集素 disialosyl 抗體綜合征（CANOMAD）。

6. 軸索性運動性：

ALS、進行性肌萎縮（PMA）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、HIV、HTLV、西尼羅河病毒（WNV）、腸病毒 D68、不伴傳導阻滯的MMN、放療、單肢肌萎縮、遺傳性運動性神經(jīng)病（HMN）、脊肌萎縮癥（MSA，包括肯尼迪病）、復雜型遺傳性痙攣性截癱（HSP）。

7. 多發(fā)性單神經(jīng)病：

系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病（顯微鏡下多血管炎、Wegener 肉芽腫、結節(jié)性多動脈炎、Churg-Strauss 綜合征、冷球蛋白血癥、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎、SLE）、非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病、腫瘤、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病（HNPP）、結節(jié)病、淀粉樣變性、MMN、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動性神經(jīng)病（MADSAM）。

8. 多發(fā)性神經(jīng)根病：壓迫性（椎間盤突出、頸椎病、骨髓炎、腫瘤）、非壓迫性（炎癥感染、結節(jié)病、腫瘤、放療）。

9. 神經(jīng)叢?。簤浩刃裕[瘤、出血）、非壓迫性（炎癥感染、結節(jié)病、腫瘤、放療）。

10. 神經(jīng)根神經(jīng)叢?。禾悄虿⌒?、手術后炎癥性、感染性、結節(jié)病、腫瘤（白血病和淋巴瘤）、放療。

流行病學

彌漫性、非長度依賴性周圍神經(jīng)病最常見的是格林巴利綜合征（GBS）、CIDP、MMN 以及 ALS。美國GBS的發(fā)病率約為 1.7-1.8/10 萬人年；存在地區(qū)差異性：在西方國家以脫髓鞘型為主，而中國 65% 的 GBS 患者為軸索型。除了經(jīng)典的 GBS 之外，還有一些GBS變異型，包括 Miller-Fisher 綜合征、多顱神經(jīng)炎、伴反射消失的單純感覺障礙，在意大利的發(fā)生率分別為 0.05、0.03、0.01/10 萬人年。

CIDP的患病率約為 1.2-8.9/10 萬人，一項英國的研究顯示MMN的患病率為 0.5/10 萬人，日本的MMN患病率為 0.3/10 萬人。最常見的多發(fā)性單神經(jīng)病是系統(tǒng)性和非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病。系統(tǒng)性血管炎的發(fā)生率約為 14/10 萬人年，其中 30% 的患者伴有周圍神經(jīng)受累。非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病的發(fā)生率尚不清楚。

病理生理學

不同的病因導致的病理生理學過程可累及周圍神經(jīng)的不同結構（見圖1）。

圖1. 周圍神經(jīng)病的病理生理學（點擊可查看大圖）

許多代謝性和炎癥性疾病除了直接導致外周神經(jīng)和神經(jīng)元胞體損害之外，也會導致神經(jīng)血管損害間接導致神經(jīng)缺血性病變。

原發(fā)性血管炎和其他免疫性疾病也可能導致神經(jīng)的供血血管損害。

滲透性疾病，比如結節(jié)病和淀粉樣變性中可出現(xiàn)神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜中物質(zhì)聚集。

在結節(jié)型麻風病中，麻風分枝桿菌在細胞間隙內(nèi)增殖會導致軸索的損害。

診斷性評估

圖 2 總結了少見周圍神經(jīng)疾病的診斷性評估流程。

圖 2. 不典型神經(jīng)病變的評估診斷思路

對于這些患者，需要特別注意的是明確不典型的神經(jīng)病變特征，比如急性/亞急性起病、不對稱性、以及運動為主型等。除此之外，需要進行 EMG/NCS 檢查以進一步明確神經(jīng)損傷的類型（運動/感覺神經(jīng)受累）以及潛在的病理生理學（髓鞘/軸索受累）。

對于脫髓鞘型神經(jīng)病變，進行腰穿檢查評估是否存在蛋白和/或白細胞數(shù)增加對于診斷很有幫助。感覺性神經(jīng)病的患者通常需要評估干燥綜合征相關抗體、抗核抗體、ESR、CRP、副腫瘤相關標志物以及維生素 B6 水平。此外需要考慮進行的檢查還包括 dSDNA、乳糜病相關檢查、抗平滑肌和抗線粒體抗體。

疾病修飾治療

對于這些疾病，常見有效的治療方法包括皮質(zhì)類固醇激素、靜脈內(nèi)免疫球蛋白注射（IVIGs）、血漿置換以及其他免疫抑制劑治療。對這些疾病類型的準確分類十分關鍵，因為每種疾病對不同治療的反應不同。

1. 格林巴利綜合征：

許多研究評估了類固醇激素、IVIG 以及血漿置換治療對GBS恢復程度和比例的效果。一項納入587例激素治療患者的系統(tǒng)綜述顯示激素并不能顯著加快 GBS 患者的康復，也不能影響患者長期預后。與此相比，研究顯示血漿置換可以增加患者康復率以及完全康復的可能性，減少遺留嚴重無力的風險。而一項研究顯示，IVIG 在改善患者1個月殘疾程度方面療效與血漿置換類似。

2. 慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病：

不像 GBS，CIDP 的患者可采用類固醇激素、IVIG 或血漿置換治療。一項系統(tǒng)綜述顯示，IVIG 治療與安慰劑相比，可降低 CIDP 患者殘疾程度。一項納入 32 例患者的小規(guī)模研究顯示血漿置換與IVIG治療相比在患者 6 周殘疾程度評分方面無顯著差異；類似地，另一項研究也顯示 IVIG 與類固醇激素治療療效相當。

3. 副蛋白相關的脫髓鞘性神經(jīng)病：IgA 和 IgG 相關的脫髓鞘性神經(jīng)病患者與 CIDP 患者類似，對免疫相關治療的反應良好。而與之相比，IgM 抗 MAG 神經(jīng)病對免疫抑制性治療效果不佳。在骨硬化性骨損傷的情況下，POEMS 綜合征可導致脫髓鞘性神經(jīng)病；對于存在單克隆漿細胞的患者，高劑量馬法蘭外加細胞干細胞移植可到達 75% 的 5 年疾病無進展的生存率。

4. 多灶性運動神經(jīng)病：

多灶性運動神經(jīng)病的一線治療為 IVIG。一項納入 4 項隨機臨床研究的系統(tǒng)綜述顯示，78% 的采用 IVIG 治療的患者癥狀改善。尚沒有類固醇激素治療 MMN 的隨機對照臨床研究，基于病例報道的結果不支持采用激素治療。

5. 血管炎性神經(jīng)病：

非病毒相關性系統(tǒng)性血管炎通常采用類固醇激素和環(huán)磷酰胺治療。利妥昔單抗是另一治療方法，且研究表明在抗中性粒細胞胞漿抗體相關的血管炎中，利妥昔單抗療效與環(huán)磷酰胺相當。在癥狀緩解后，通常給予咪唑硫嘌呤、甲氨蝶呤或利妥昔單抗治療 24 個月進行維持治療。

6. 糖尿病性肌萎縮：

在糖尿病腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢病的患者中僅有一項隨機臨床研究，該研究顯示甲基強地松龍可緩解神經(jīng)病理性疼痛，但并不能減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

總結

出現(xiàn)關鍵性警示體征，比如非長度依賴性分布、急性/亞急性起病、非對稱性、和/或運動為主的癥狀，可增加少見周圍神經(jīng)病的診斷可能性。

明確這些疾病的定位對于診斷性檢查和治療十分重要。電生理學檢查對于對于早期診斷十分關鍵，可提供有關神經(jīng)損傷定位和病理生理學機制相關的信息。