一個病例介紹及臨床分析

60歲女性，右利手，嘗試起床時跌倒，跌倒后左半身無力，無法自行站立，被送入急診。此前她嚴重頭痛3天，并伴有每日6～7次嘔吐發(fā)作。此外還出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有間歇性煩躁不安。此前患者無腦卒中史，無高血壓史，無風濕性心臟病史，無房顫史。患者丈夫10個月前輩診斷為肺結核（TB），已被治愈。下圖為患者近期胸片。 點擊查看原圖 體格檢查：口腔溫度37.6?C，脈搏60次/分，血壓130/80mmHg，呼吸頻率10次/分?；颊哂惺人岸ㄏ蛘系K。患者對于命令的回應不佳，疼痛刺激有反應，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）評分為10分?；颊邿o外傷，但有數(shù)個頸部淋巴結明顯腫大，大小約3～4cm（與下圖所示相似）。 點擊查看原圖 神經(jīng)科檢查示腦膜刺激征、Brudzinski征陽性。左側肢體肌力為2/5級，腱反射明顯亢進，右側肌力及反射均正常。此外，患者還有左側偏身感覺障礙及同側偏盲?；颊咦髠菳abinski征陽性，右側正常。 實驗室檢查：見下表 點擊查看原圖 為了排除急性顱內(nèi)出血或缺血性腦梗死，患者進行了頭顱CT平掃（下圖），可見右側大腦中動脈供血區(qū)低密度灶，與腦梗死表現(xiàn)一致。 點擊查看原圖 為了尋找病因，患者完善了腰椎穿刺檢查，結果如下。 點擊查看原圖 根據(jù)以上資料，患者最可能的診斷是？ A. 急性細菌性腦膜炎 B. 結核性腦膜炎（TBM）與血管炎 C. 病毒性腦膜炎 D. 腫瘤與瘤周水腫 點擊查看原圖 答案：B. 結核性腦膜炎（TBM）與血管炎 討論 結核是世界的第七大致死和致殘原因。接近20億人被結核分枝桿菌感染，2004年報告共890萬新發(fā)病例，80%患者來自東南亞和撒哈拉以南非洲地區(qū)的高疾病負擔區(qū)域。2004年，共有190萬人死于結核，其中98%為低收入國家患者。 點擊查看原圖 結核分支桿菌通過0.5～5?m大小的吸入性飛沫進入宿主體內(nèi)。少至10個TB細菌便會在肺泡形成原發(fā)局部感染（原發(fā)綜合征）。細菌通常通過菌血癥傳播到其他器官。 點擊查看原圖 如果TB到達了大腦，則它會在腦內(nèi)形成干酪樣病灶，被稱為Rich灶。中樞神經(jīng)系統(tǒng)TB感染的癥狀和病灶的大小、位置以及有無結節(jié)破潰有關。若結節(jié)破潰入蛛網(wǎng)膜下腔，則會引起腦膜炎；但是，如果它繼續(xù)增大，便會形成結核瘤或膿腫突入腦室。腦動脈內(nèi)的分泌物會引起血管炎性改變、梗死或阻塞。下圖中位于左側胼胝體的圓形灰色腫塊便是結核球，右側的紅色腦膜（藍箭頭）則與腦膜刺激及可能的結核腦膜反應相關。 點擊查看原圖 下圖中大腦皮質下白質點狀出血則是TBM相關血管炎造成的結果。 點擊查看原圖 對于疑為TBM的病例，最重要的輔助檢查是全腦脊液化驗，包括腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）水平，以及胸片、頭顱CT和MRI。腦脊液中白細胞及淋巴細胞計數(shù)是診斷的關鍵。腦脊液中結核分支桿菌的培養(yǎng)及抗酸染色可能顯示出抗酸細菌（如下圖），表現(xiàn)為特征性的繩索狀。聚合酶鏈式反應（PCR）同樣可以提供快速和可信的診斷。腦脊液ADA水平對于診斷TBM有很高的敏感度和特異度。 點擊查看原圖 頭顱CT掃描中，干酪樣病灶表現(xiàn)為特征性的中央低密度結節(jié)。疾病早期增強掃描顯示為無包膜的等密度病灶，病灶周圍水腫與病灶體積不相稱。隨著病程進展，病灶可顯示為有包膜的低密度病灶，為結核瘤的表現(xiàn)。MRI可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，伴隨著不同程度的水腫和占位效應。下圖為T2加權像MRI圖像，可見右側頂葉低信號結核瘤病灶，周圍見高信號血管源性水腫。 點擊查看原圖 由于單藥治療結核會產(chǎn)生快速耐藥導致治療失敗，聯(lián)合用藥法已經(jīng)延續(xù)超過50年之久，直接觀察療法，即訓練有素的醫(yī)護人員觀察每一個患者的服藥劑量，已成為世界衛(wèi)生組織全球結核病根除計劃的重大策略。這種治療方法及體系可以改善患者健康，并降低結核病耐藥性。 點擊查看原圖 TBM的標準治療方法為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和鏈霉素（或乙胺丁醇）與類固醇類藥物聯(lián)用4～6周，并繼續(xù)使用異煙肼和利福平7～10個月針對完全敏感株進行治療。早期研究認為類固醇藥物可以減輕CSF炎癥，同時縮短恢復時間，減少TBM患者死亡率。盡管使用類固醇治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)TB尚存在爭議，但大多數(shù)研究者都認為收益大于風險。治療TBM使用地塞米松的劑量為每日8～12mg，逐漸減量，持續(xù)六周。對于類固醇藥物治療無效的TBM患者，沙立度胺可能有效，并且已經(jīng)在某些情況下投入使用。 點擊查看原圖 在這一病例中，患者從她丈夫處被傳染了結核。如果公共衛(wèi)生與結核病控制方式更為強大，她本來可以幸免于神經(jīng)系統(tǒng)損害。最終她接受了治療，使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合用藥持續(xù)2個月，每周三次；地塞米松治療2周，逐漸減量。患者在重癥監(jiān)護病房觀察2周，全身狀況顯著改善后出院。經(jīng)過6周的隨訪，她的肢體力量有所恢復，左側肌力為4/5級。經(jīng)過2個月的抗結核治療，她繼續(xù)使用異煙肼和利福平持續(xù)治療10個月。