小兒驚厥如何規(guī)范處理？

驚厥是小兒時期常見的急癥，是由于各種刺激引起神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，嬰幼兒時期由于大腦皮質(zhì)功能發(fā)育不完善更易發(fā)生

　　驚厥是癲癇患者的基本臨床表現(xiàn)，但類似的臨床發(fā)作同樣可多次地出現(xiàn)在許多非癲癇患兒，如高熱驚厥、顱內(nèi)感染、顱腦損傷、代謝異?；蛑卸镜燃毙约膊∵^程中均可出現(xiàn)驚厥癥狀。在這種情況下，驚厥僅是急性病患者的臨床癥狀，隨急性病的好轉(zhuǎn)而消失，由于不具備癲癇患者長期慢性和反復(fù)發(fā)作的基本特征，因而不能診斷為癲癇。

　　臨床醫(yī)生接診到驚厥患兒，首先要進(jìn)行控制驚厥、搶救生命的急救處理，同時要尋找病因、明確診斷，進(jìn)而達(dá)到維持生命、治愈患兒的目的。

診斷

　　識別驚厥癥狀

　　臨床醫(yī)生應(yīng)首先根據(jù)臨床表現(xiàn)作出驚厥的癥狀診斷，及時進(jìn)行急救處理。再依據(jù)患兒的病史、體征及必要的輔助檢查，力求早期作出病因診斷，針對病因治療。最終的明確診斷是在綜合鑒別患兒的發(fā)病年齡、季節(jié)和病因的基礎(chǔ)上確定的。

　　臨床表現(xiàn)

　　小兒驚厥多起病急驟，典型表現(xiàn)為突然意識喪失，頭向后仰，面色蒼白或青紫，眼球固定、上翻或斜視，呼吸急促或不規(guī)律，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面、四肢局部或全身肌群呈陣發(fā)性或強(qiáng)直性收縮與抽動。嚴(yán)重者呈角弓反張狀，可伴呼吸暫停、大小便失禁等。驚厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或更長時間。驚厥后轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)，少數(shù)患兒(如低鈣血癥)驚厥時和驚厥后意識清楚。

　　小嬰兒驚厥常是面部或肢體局部的抽搐，表現(xiàn)眼角、口角抽動，單個、一側(cè)或兩側(cè)肢體單獨(dú)或交替抽動；新生兒表現(xiàn)更不典型，常出現(xiàn)呼吸暫?；虿灰?guī)則、陣發(fā)性青紫或蒼白、兩眼凝視、四肢抖動等。

　　提示：如果驚厥持續(xù)>30 min，或驚厥連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識不能恢復(fù)正常者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。由于驚厥持續(xù)時間長，機(jī)體代謝增加，氧及能量供給減少，可引起高熱、缺氧性腦損傷，往往因腦水腫、呼吸衰竭而危及生命，或遺留嚴(yán)重后遺癥。因此，應(yīng)予以高度重視。

　　結(jié)合病史及檢查結(jié)果明確診斷

　　詢問病史

　　詢問驚厥發(fā)生的誘因、發(fā)作形式、伴隨癥狀、有無既往發(fā)作史等可協(xié)助病因診斷。驚厥前發(fā)熱者多為顱內(nèi)、外感染性疾病，無熱驚厥多為代謝紊亂、癲癇、中毒、顱腦外傷等。急性顱內(nèi)感染性疾病起病急，驚厥持續(xù)時間長、發(fā)作頻繁；高熱驚厥發(fā)作急，但持續(xù)時間短、發(fā)作次數(shù)少；低鈣驚厥多無先兆，突然發(fā)作，間歇期患兒一般情況如常；低血糖性驚厥多有先兆，驚厥后虛弱。恒定的局限性發(fā)作常見于顱內(nèi)的局限性病灶或占位性病變。

　　觀察體征

　　驚厥發(fā)作時主要觀察抽搐的具體表現(xiàn)及生命體征；驚厥發(fā)作后進(jìn)行全面體格檢查，重點(diǎn)查生命體征、神志、瞳孔、顱內(nèi)壓增高征、腦膜刺激征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等，觀察有無特殊面容、異常毛發(fā)分布、皮膚異常色素斑、肢體關(guān)節(jié)畸形等。驚厥發(fā)作后持續(xù)昏迷或伴神經(jīng)系統(tǒng)體征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。特殊的點(diǎn)頭彎腰樣驚厥發(fā)作伴智力低下，是嬰兒痙攣癥的特征。

　　輔助檢查

　　有針對性地選擇血、尿、便一般檢查，血液生化(鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、糖)及必要的特殊檢查。疑顱內(nèi)感染、出血等疾病者，驚厥停止后進(jìn)行腦脊液檢查，腦電圖檢查有助于癲癇的診斷和分型，B超、CT及核磁共振可顯示腦部有無器質(zhì)性病變。

　　病因判斷

　　①感染性疾?。喊B內(nèi)感染(如各種腦炎、腦膜炎等)和顱外感染(如熱性驚厥、中毒性腦病、新生兒破傷風(fēng)等)。

　　②非感染性疾?。喊B內(nèi)疾病(如原發(fā)性癲癇、顱腦損傷等)和顱外疾病(如低鈣、低鎂血癥等代謝紊亂，維生素B1、B6缺乏癥或依賴癥等)。

　　不同年齡期驚厥發(fā)生的原因差異

　　新生兒多見缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、低鈣血癥、低血糖、先天性腦發(fā)育畸形、破傷風(fēng)和高膽紅素腦病等；嬰幼兒多見高熱驚厥、化膿性腦膜炎、低鈣血癥、嬰兒痙攣癥等；學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見癲癇、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、接觸有毒物質(zhì)中毒等。

　　不同季節(jié)驚厥的原因也不盡相同

　　發(fā)生于冬春季的伴發(fā)熱的驚厥多見于呼吸道感染引起的高熱驚厥、中毒性腦病、流行性腦脊髓膜炎等，不伴發(fā)熱驚厥多見于低鈣血癥、一氧化碳中毒；夏秋季的伴發(fā)熱驚厥多見于中毒性細(xì)菌性痢疾、流行性乙型腦炎，不伴發(fā)熱驚厥多見于低血糖等。

救治　

　　一般治療與護(hù)理

　　置患兒于平臥位，頭后仰偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽、喉部分泌物，防止吸入、窒息。保持安靜，避免呼叫、拍打、搬動等不必要的刺激，減輕發(fā)作。加強(qiáng)看護(hù)，防止墜床、碰擊損傷，牙關(guān)緊閉者應(yīng)用開口器，防止舌咬傷等。驚厥持續(xù)時間長、缺氧癥狀明顯者，及時供氧。

　　及時控制驚厥，避免腦損傷

　　臨床醫(yī)生在根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)作出驚厥的癥狀診斷后，須立即進(jìn)行急救處理以控制驚厥，避免腦損傷或遺留嚴(yán)重后遺癥。

　　藥物止驚

　　針刺2—3 min之內(nèi)不能止驚者應(yīng)用藥物止驚。選用的藥物及具體給藥方法如下。

　　地西泮

　　地西泮又稱安定，作用快、作用持續(xù)時間短，是控制驚厥的首選藥物。劑量為每次0.25—0.5 mg/kg(最大量10 mg)，靜脈注射，速度為1—2 mg/min；必要時15—20 min后重復(fù)1次，24 h內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2—4次。應(yīng)密切觀察呼吸、心率和血壓變化。

　　苯巴比妥鈉

　　苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射吸收緩慢，但作用維持時間長，適用于地西泮首次控制后、頻繁發(fā)作的驚厥。劑量每次8—10 mg/kg，肌內(nèi)注射，必要時4 h后重復(fù)應(yīng)用1次。

　　10%水合氯醛

　　每次0.5—0.6 mL/kg，胃管給藥，或稀釋為5%的溶液保留灌腸。

　　苯妥英鈉

　　適用于驚厥持續(xù)狀態(tài)、地西泮治療無效者。首次劑量10 mg/kg，溶于生理鹽水，以0.5—1.0 mg/(kg?min)的速度緩慢靜脈注射，同時監(jiān)測血壓和心電圖。如驚厥未能控制，15 min后再用5 mg/kg，必要時15 min后重復(fù)5 mg/kg，全日總量25 mg/kg，24 h后給予維持量5 mg/(kg?d)。

　　病因及對癥治療

　　抗生素控制感染，物理或藥物降溫，糾正低血糖、電解質(zhì)代謝紊亂，靜脈注射維生素B6，抗癲癇，降低顱內(nèi)壓等。

　　高熱驚厥的臨床表現(xiàn)及防治

　　高熱驚厥的發(fā)作與發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關(guān)。由于有明顯的誘發(fā)原因，國際抗癲癇聯(lián)盟新近不主張把高熱驚厥診斷為癲癇。高熱驚厥在兒童期患病率為3%—4%，首次發(fā)作年齡在出生后0.5—3歲，平均18—22個月。男孩稍多于女孩。絕大多數(shù)5歲后不再發(fā)作。

　　臨床特征

　　高熱驚厥發(fā)生在熱性疾病初期，體溫驟然升高(大多39℃)時，＞70%與上呼吸道感染有關(guān)，其他伴發(fā)于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病，但不包括顱內(nèi)感染和各種顱腦病變引起的急性驚厥。

　　單純性高熱驚厥(又稱典型高熱驚厥)多數(shù)呈全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，少數(shù)也可有其他發(fā)作形式，如肌陣攣、失神等。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡。發(fā)作后患兒除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，一切恢復(fù)如常，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。在一次發(fā)熱疾病過程中，大多只有1次發(fā)作，個別有2次發(fā)作。約50%的患兒會在今后患發(fā)熱疾病時再次或多次發(fā)作，大多數(shù)(3/4)的再次發(fā)作發(fā)生在首次發(fā)作后1年內(nèi)。

　　少數(shù)高熱驚厥呈不典型經(jīng)過，稱復(fù)雜性高熱驚厥。其主要特征包括以下幾個方面：①一次驚厥發(fā)作持續(xù)時間＞15 min；②24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥2次；③局灶性發(fā)作；④反復(fù)頻繁發(fā)作，累計發(fā)作總數(shù)＞5次。

　　單純性高熱驚厥與復(fù)雜性高熱驚厥的區(qū)別

　　由于單純性高熱驚厥與復(fù)雜性高熱驚厥的防治措施有所不同，因此應(yīng)掌握兩者的主要區(qū)別。見表1。

　　高熱驚厥的防治

　　對于單純性高熱驚厥，僅針對原發(fā)病處理，包括退熱藥物和其他物理降溫措施即可。但對有復(fù)發(fā)傾向者，可于發(fā)熱病開始即使用地西泮1 mg/(kg?d)，每天分3次口服，連服2——3 d，或直到本次原發(fā)病體溫恢復(fù)正常為止。對復(fù)雜性高熱驚厥或總發(fā)作次數(shù)已＞5次者，若以安定臨時口服未能阻止新的發(fā)作，可長期口服丙戊酸或苯巴比妥鈉，其他傳統(tǒng)抗癲癇藥對單純性高熱驚厥發(fā)作的預(yù)防作用較差。

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