血液透析中急性并發(fā)癥及處理

由于血液透析的復(fù)雜性以及技術(shù)發(fā)展的局限，在血液透析過程中，很有可能出現(xiàn)很多的意外，這些在透析中或者透析后出現(xiàn)的急性并發(fā)癥統(tǒng)稱為急性透析并發(fā)癥，由于它們通常情況下都是致命的，所以應(yīng)該引起臨床醫(yī)務(wù)工作者足夠的重視，我們應(yīng)該對其發(fā)生的原因、癥狀體征有系統(tǒng)的了解，并且知道如何做出正確的處理及預(yù)防。

一、透析液異常

包括濃度異常及成分異常等，臨床上常見的有高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣、高鎂等異常。

（一）濃度異常：稀釋度異常，而無成分變化。

1、高鈉血癥

  （1）癥狀：高鈉血癥導(dǎo)致血漿滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)脫水，患者出現(xiàn)干咳、頭痛、惡心、嘔吐、痙攣、肺水腫、心衰。

（2）處理：查找原因，降低透析液鈉濃度。

2、低鈉血癥

（1）癥狀：血漿滲透壓下降（低于120mOsm），導(dǎo)致急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒色。

（2）處理：停止透析，檢查原因。

3、高鉀血癥

（1）癥狀：心前區(qū)不適，心率減慢，血壓下降，四肢麻木，心電圖高尖T波，心律失常。

（2）處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。

4、高鈣、高鎂

（1）癥狀：硬水綜合征。惡心、嘔吐、痙攣、全身燒灼感、血壓升高、頭痛、嗜睡。

（2）處理：更換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。

（二）成分異常：透析液中出現(xiàn)不應(yīng)該有的成分或含有對人體有害的成分。鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。

（三）溫度：透析液溫度過高或過低。

二、空氣栓塞 

（一）概念：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險，是嚴(yán)重的透析事故。

（二）原因

1、忘記預(yù)沖透析器及回路。

2、管道連接不嚴(yán)。

3、動脈補(bǔ)液時液體輸完時未及時夾住。

4、用空氣回血操作失誤。

5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，經(jīng)加溫后空氣會釋出而通過透析膜進(jìn)入血液內(nèi)。

6、進(jìn)入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。

7、靜脈檢測器污染或與靜脈壺接觸不緊密。

（三）癥狀

急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡。5毫升空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，取決于空氣進(jìn)入體內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。

1、小量：無癥狀

2、進(jìn)入動脈： 栓塞腦血管和冠狀動脈，致命性損害。

3、進(jìn)入上肢靜脈（坐或頭高位）左側(cè)臥位：右心房和右心室，影響心臟排血功能。右側(cè)臥位：肺毛細(xì)血管床--急性肺動脈高壓--部分達(dá)左心室和體循環(huán)系統(tǒng)--動脈栓塞--心律失常等。

（四）處理

1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。

2、進(jìn)入的氣體量大而影響心臟排血時，可行右心室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管和左心室。

3、吸氧(高壓氧倉)。

4、使用激素減少腦水腫。

5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)。

6、治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。

三、高溫透析

（一）原因：恒溫器失靈。

（二）癥狀：溫度40~50℃溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過51℃可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，患者死于高血鉀。

（三）處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人，更換透析機(jī)重新透析。

四、透析器破膜漏血

（一）原因：壓力過大，透析器腐蝕。

（二）癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會進(jìn)入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起癥狀。

（三）處理：少量漏血，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)，

五、管路和透析器凝血

（一）原因

1、因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。

2、透析過程中抗凝劑劑量不足。

3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。

（二）預(yù)防與處理

1、對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。

2、應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。

3、有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。

4、發(fā)生凝血后應(yīng)及時更換透析器及管路。

六、低血壓

（一）病因

1、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量過多過快或低于干體重的脫水。

2、滲透壓降低：溶質(zhì)清除過快；透析液鈉濃度過低。

3、血管調(diào)節(jié)功能：自主神經(jīng)功能失調(diào)；透析前服用降壓藥；組織缺氧。

4、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有鈉、鈣離子濃度、堿基醋酸鹽的影響；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透析過程中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。

5、營養(yǎng)不良及貧血。

6、心臟病變：心室肥厚及收縮或舒張功能不全；心包積液。

7、血管活性物質(zhì)改變：血管舒張因子如一氧化氮（NO）升高。

8、不常見原因，如心包填塞。

（二）臨床表現(xiàn)

患者主訴頭痛、頭暈、惡心、肌肉痙攣；黑蒙、反應(yīng)遲鈍；部分患者初始無癥狀，直到血壓低至極限才發(fā)覺。

（三）處理

1、如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。

2、快速輸入生理鹽水100ml，暫停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再重新設(shè)定超濾。

3、吸氧。

4、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴有抽搐時。

5、嚴(yán)密觀察病情變化。

（四）預(yù)防

1、防止低血容量。

2、防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入量，限制透析期間體重增長；及時修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。

3、促進(jìn)血漿再充盈：改變血液凈化方式，采用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、連續(xù)性動靜脈血液濾過；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線透析。

4、維持或增加周圍血管阻力：低溫（35℃）透析；合理應(yīng)用降壓藥。

七、失衡綜合征

（一）概念

失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久（一般在24小時內(nèi)）出現(xiàn)，有腦電圖特征性改變，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。發(fā)生率約3.4%~20%，常發(fā)生于急性腎功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐較高，初次或誘導(dǎo)透析或透析間期過長的慢性腎衰患者，由于使用大面積透析器、血流速度大、透析時間過長、超濾太快所致。

（二）病因

1、血液透析患者存在不同程度代謝性酸中毒和陰離子隙增加，起緩沖作用的碳酸氫根減少，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，引發(fā)腦水腫。

2、透析時血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。

3、透析時酸中毒迅速糾正，使血紅蛋白對氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧，

4、低鈉血癥、透析中低血糖、氧離曲線左移引起腦缺氧、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等也是可能原因。

（三）臨床表現(xiàn)

頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。

（四）防治措施

1、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析期間體重增加在1~2Kg以內(nèi)，防止透析中體液急劇變動而發(fā)生失衡綜合征。

2、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長過快、過多。

3、首次透析避免毒素清除過快，時間不應(yīng)超過3小時，對血中BUN和Scr水平較高者，增加透析頻度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。

4、適當(dāng)提高透析液鈉濃度（140~145mmol/L）和葡萄糖濃度（2g/L），不宜用大面積透析器和高效透析器。

5、出現(xiàn)失衡綜合征時，輕者可吸氧，給予50%葡萄糖靜注或3%鹽水靜注，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透析，快速靜滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理，24小時后癥狀癥狀可逐漸消失。

八、肌肉痛性痙攣

（一）病因

1、低血壓。

2、過度超濾，透后體重低于干體重。

3、使用低鈉透析液。

（二）防治措施

1、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高滲液也使周圍組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血壓穩(wěn)定。

2、預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)鈉透析。

3、服用維生素E和奎寧。

4、左卡尼汀靜注。

九、透析器反應(yīng)

  包括過敏型（A型）和非特異型（B型）兩種，過去這些反應(yīng)常出現(xiàn)于使用新透析器時，故稱為“首次使用綜合征”。而相似的反應(yīng)在復(fù)用的透析器也時有發(fā)生，故目前統(tǒng)稱為透析器反應(yīng)。

（一）A型透析器反應(yīng)

1、病因

（1）、環(huán)氧乙烷：大約2/3A型反應(yīng)患者血清抗環(huán)氧乙烷修飾蛋白的IgE滴度升高，提示與IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。

（2）、與AN69膜相關(guān)的反應(yīng)，被認(rèn)為是由緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的。

（3）、透析液污染。

（4）、透析器復(fù)用。

（5）、肝素偶爾與過敏反應(yīng)有關(guān)。

（6）、補(bǔ)體激活。

2、臨床表現(xiàn)

各癥狀多在透析開始時（5分鐘內(nèi)）發(fā)生，也可于30分鐘或更久后發(fā)生。較輕者可能只表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、瘺管局部或全身發(fā)熱等癥狀。胃腸道過敏如腹部痙攣。嚴(yán)重者呼吸困難、心跳驟停，甚至死亡。

3、治療

最安全有效的方法是立即停止透析，棄用污染的透析器，嚴(yán)禁回血。病情嚴(yán)重時心、肺功能支持，并根據(jù)病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥物及類固醇等藥物。

4、預(yù)防

透析前嚴(yán)格沖洗透析器以消除殘余乙烯氧化物和其他過敏原。改用α射線和蒸汽消毒透析器。使用無乙烯氧化物消毒但仍有弱A型過敏癥狀的患者，在透析前使用抗組胺藥可能有好處。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。

（二）B型透析器反應(yīng)

1、病因

迄今未明，可能為補(bǔ)體激活。

2、癥狀

最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，癥狀可發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘，也可于1小時或更長時間后出現(xiàn)。較A型輕，通常情況下，可不中斷透析。

3、治療

吸氧，預(yù)防心肌缺血、心絞痛發(fā)生，癥狀通常1小時后減輕，可不終止透析。

4、預(yù)防

重復(fù)沖洗新透析器可能有好處?？稍囉貌煌耐肝銎?。復(fù)用時避免漂白劑。

十、發(fā)熱

（一）病因

1、致熱源反應(yīng) 透析器等復(fù)用過程中處理不嚴(yán)，致熱源進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)熱。

2、感染 透析時無菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散。

（二）臨床表現(xiàn)

致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后1~2小時出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、震顫、體溫38℃左右，也有超過39℃，持續(xù)2~4小時消退，血常規(guī)白血病與中性粒細(xì)胞均不升高，血培養(yǎng)陰性。感染所致發(fā)熱在透析后第2~3天體溫升高，可達(dá)39℃以上，白血病與中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)可陽性。

（三）防治措施

致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱需改進(jìn)透析器和管路的沖洗、消毒方法，水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒，小劑量應(yīng)用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。發(fā)生感染及時抗感染治療，選用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低溫透析，寒戰(zhàn)時可調(diào)高透析液溫度，寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時發(fā)現(xiàn)和處理。

十一、心律失常

（一）病因

1、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害，以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。合并心力衰竭服用洋地黃類藥物者更易引起室性心律失常。自主神經(jīng)功能受損，各種心律失常發(fā)生的閾值降低。

2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。

3、透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。

（二）臨床表現(xiàn)

高鉀血癥引起的心律失常多為高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等；低血鉀可引起嚴(yán)重的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。

（三）防治措施

1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。

2、避免過快、過量超濾，防止血流動力學(xué)變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。

3、應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。

（1）、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。

（2）、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。

（3）、藥物治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器。

 十二、心包填塞

（一）概述

心包填塞是指心包腔內(nèi)液體迅速大量增加，以致腔內(nèi)壓力迅速上升，心臟受壓導(dǎo)致回心血量下降，心排出量減少，甚至血壓下降。是極為危險的并發(fā)癥。透析中發(fā)生者心包積液呈血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上，由于肝素應(yīng)用而引起心包腔出血。

（二）臨床表現(xiàn)

透析中突然出現(xiàn)低血壓和心力衰竭征象，血壓進(jìn)行性下降，心率加快、煩躁不安、皮膚濕冷、臉色蒼白或意識喪失；中心靜脈壓升高，可達(dá)2~2.8kp（15~20mmHg），伴頸靜脈怒張、肝臟腫大和奇脈；心臟增大，搏動不明顯，心音低而快；超聲心動圖可見右心室舒張期凹陷。

（三）治療

  透析中發(fā)生者及時停止透析，用魚精蛋白中和肝素。滲出液較多、有呼吸困難及低血壓癥狀者，應(yīng)行心包穿刺引流以減少心臟壓迫癥狀。

十三、顱內(nèi)出血

（一）腦出血

維持性血透患者腦出血的發(fā)生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊腎患者發(fā)生率亦較高，此與這類患者存在腦動脈瘤有關(guān)。腦出血為維持性血透患者最主要死因之一。腦出血常突然發(fā)生，并迅速進(jìn)展，治療同非透析患者，局限性出血可考慮手術(shù)治療，但成功率較低。

（二）硬膜下出血

1、病因

發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦水腫。

2、臨床表現(xiàn)

其癥狀和體征不具特征性，易與失衡綜合癥相混淆。失衡綜合癥較少見于維持性血液透析者，頭痛在透析后不久消失，硬膜下血腫引起的頭痛較劇烈，呈持續(xù)性。腦血管造影或頭CT可鑒別。

3、治療

最后改為腹透，仍采取血透至少出血后7~10天內(nèi)不用肝素抗凝。

十四、溶血

（一）病因

1、血路、導(dǎo)管或針阻塞、狹窄；管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞。

2、透析液溫度過高，溫度40~50℃溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過51℃可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫器失靈。

3、透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。

4、異型輸血。

（二）臨床表現(xiàn)

1、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。

2、大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡。透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒。少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會逐漸加重。急性溶血還引起殘余腎功能進(jìn)一步惡化。

（三）防治措施

1、立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，溶解的血高鉀，不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機(jī)開始透析；對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等；并予吸氧支持治療，如貧血較重，應(yīng)輸新鮮血液。

2、避免誤操作，嚴(yán)格保證透析液質(zhì)量，定期檢查透析機(jī)和水處理系統(tǒng)。

十五、透析相關(guān)性低氧血癥

（一）病因

1、肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。

2、肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白血病滯留；②肺內(nèi)微小血栓。

3、醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。

（二）臨床表現(xiàn)

對原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機(jī)生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲備功能不足，易在低氧血癥時出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。

（三）防治措施

吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預(yù)防措施。

十六、惡心與嘔吐

（一）病因

透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐，病因多樣，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。

（二）防治措施

處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時降低血流量延長透析時間；嚴(yán)格透析用水處理，嚴(yán)密監(jiān)測透析液電解質(zhì)含量；適當(dāng)超濾；必要時補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水以及應(yīng)用止吐劑。

十七、頭痛

為常見并發(fā)癥，原因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。如頭痛明顯、劇烈，應(yīng)注意鑒別有無顱內(nèi)出血等。處理可用降低血流量、降低透析液鈉濃度，不能耐受可服止痛劑。

十八、胸、背痛

輕微胸、背痛見于1%~4%透析患者，原因不明，可調(diào)換不同透析膜的透析器。咽峽炎以及溶血是胸痛潛在因素，應(yīng)予相應(yīng)處理。