腸穿孔

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。

 

西醫(yī)學(xué)名： 腸穿孔

所屬科室： 外科 -

發(fā)病部位： 十二指腸，小腸，結(jié)直腸

 主要癥狀： 劇烈腹痛，腹脹，腹膜炎，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡

主要病因： 消化性潰瘍，炎癥性腸道病，等

 

 

疾病分類

　　按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。

 

　　按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。

 

發(fā)病原因

　　消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。

 

　　1、十二指腸潰瘍穿孔

 

　　多有長(zhǎng)期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。

 

　　2、結(jié)直腸腫瘤穿孔

 

　　結(jié)腸癌患者可以有腹痛、貧血、腹部包塊、粘液血便等癥狀；直腸癌患者可以有便意頻繁、排便習(xí)慣改變、大便變形變細(xì)、大便帶血等直腸刺激、腸腔狹窄、癌腫破潰感染癥狀。穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對(duì)本病有提示。

 

　　3、絞窄性腸梗阻穿孔

 

　　當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時(shí)，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。

 

　　有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。③有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。⑤嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時(shí)間而改變位置。

 

　　4、腸道炎癥性疾病穿孔

 

　　克羅恩病

 

　　病因不清，與自身免疫有關(guān)，可侵及胃腸道的任何部位，多發(fā)生于末端回腸，呈節(jié)段性分布。臨床表現(xiàn)與發(fā)病急緩，病變部位和范圍以及有無并發(fā)癥有關(guān)。起病常較緩慢，病史多較長(zhǎng)。主要癥狀為腹瀉、腹痛、低熱、體重下降等。便隱血可呈陽性，一般無便血。腹痛常位于右下腹或臍周，一般為痙攣性痛，多不嚴(yán)重，常伴局部輕壓痛。當(dāng)有慢性潰瘍穿透、腸內(nèi)瘺和粘連形成時(shí)，可出現(xiàn)腹內(nèi)包塊。部分病人出現(xiàn)不全腸梗阻。穿孔的發(fā)生率為1～2%，90%發(fā)生在末端回腸，10%發(fā)生在空腸。結(jié)腸鏡檢、鋇灌腸檢查有助于診斷。

 

　　急性出血性腸炎

　　腸管急性炎癥病變，病因不清，血便為主要癥狀。主要在空腸和回腸，結(jié)腸與胃少見。嚴(yán)重可發(fā)生出血、壞死、穿孔。臨床表現(xiàn)以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主。

 

　　腸結(jié)核

 

　　結(jié)核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，其病變可分為潰瘍性型和增生型，可以是全身性結(jié)核的一部分或者合并有肺結(jié)核。病變85%發(fā)生在回盲部，除有結(jié)核病人低熱、盜汗、乏力、消瘦和食欲減退等全身癥狀，常有腹痛、腹瀉與便秘及腹部腫塊等癥狀。穿孔可形成局限性膿腫、腸瘺或急性腹膜炎。

 

　　腸傷寒穿孔

 

　　腸穿孔是由傷寒桿菌引起的傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率較高。最顯著處是在回腸末段，80%的穿孔發(fā)生在距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)，多發(fā)穿孔約占10%～20%。明確有腸傷寒的病人出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時(shí)不難做出診斷。但少數(shù)傷寒患者癥狀不明顯，僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適等，這些病人發(fā)生穿孔時(shí)，多表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐、腹膜炎體征，極易誤診為急性闌尾炎穿孔。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾炎僅有周圍炎，而有回腸穿孔，應(yīng)警惕腸傷寒穿孔的可能。應(yīng)取腹腔滲液做傷寒菌培養(yǎng)，取血做傷寒菌培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)，以明確診斷。[1]

發(fā)病機(jī)制

　　腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。

 

臨床表現(xiàn)

　　1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。

 

　　2、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。

 

　　3、全身感染中毒癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。

 

　　4、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。

 

診斷鑒別

輔助檢查

　　根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹部超聲、CT等檢查，不難診斷。但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導(dǎo)治療。

鑒別診斷

　　與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關(guān)疾病鑒別：

 

　?。?）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。

 

　?。?）急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。

 

　?。?）急性闌尾炎 急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。

 

　　此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。

 

疾病治療

　　1、原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療

 

　　2、明確診斷腸穿孔診斷的同時(shí)，要明確腸穿孔的部位和病因。

 

　　3、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。

 

　　4、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇?？尚写┛仔扪a(bǔ)、腸部分切除或腸造口術(shù)。[2][3]

疾病預(yù)后

　　腸穿孔的預(yù)后決定于治療的時(shí)機(jī)與適合的外科治療。早期手術(shù)，預(yù)后較好，若手術(shù)時(shí)間延遲，死亡率較高。

 

專家觀點(diǎn)

　　1、腹部CT對(duì)于腸穿孔的病因及穿孔部位具有很大價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)檢查。

 

　　2、腸穿孔一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)治療。