第三腰椎橫突綜合癥

一、病例介紹      一般資料：患者男，45歲。

      主訴：左側(cè)腰肋部疼痛3年，加重3個(gè)月余。

      現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰肋部疼痛，初期為間斷發(fā)作，平臥位及坐立時(shí)間長時(shí)均可出現(xiàn)，站立活動(dòng)后略減輕，但時(shí)間長后癥狀亦可加重。疼痛性質(zhì)為酸脹痛，有時(shí)向臀部及大腿后外側(cè)放射?？诜晴摅w抗炎藥有效，但停藥后癥狀復(fù)現(xiàn)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受針灸按摩以及物理治療，隨后癥狀減輕。近3個(gè)月由于勞累，癥狀加重，左側(cè)腰肋部疼痛持續(xù)存在，影響休息和睡眠。為明確診斷及治療，來我院就診。

      既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，無明確外傷史。

      體格檢查：一般情況可，心、肺、腹部檢查未見異常。四肢無畸形。?？茩z查：雙側(cè)下肢皮膚、色澤、溫度正常，動(dòng)脈搏動(dòng)良好。雙下肢肌力正常，痛覺、溫度覺對稱靈敏。雙側(cè)膝腱反射（ ），雙側(cè)Lasegue征（－），雙側(cè)“4”字征（-），左側(cè)腰背肌略緊張，第三腰椎橫突水平椎旁壓痛（＋）；病理征（-）。

      輔助檢查： 腰椎正、側(cè)位X線攝影檢查示：輕度退行性改變，腰椎生理曲度略直，椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生。腰椎磁共振成像（MRI）示：腰椎間盤輕度退行性改變，L3~S1椎間盤輕度膨出，椎間孔無狹窄。

      診斷：第三腰椎橫突綜合征。

      治療過程：在左側(cè)第三腰椎橫突周圍行消炎鎮(zhèn)痛液浸潤注射，每周1次，共2周。同時(shí)輔以適量的腰背肌功能康復(fù)鍛煉，經(jīng)過2周治療后，患者癥狀緩解率在90％以上，隨訪3個(gè)月，癥狀無復(fù)發(fā)。

二、病因

      腰椎橫突是腰背筋膜前層的附著處，各橫突間有橫突間肌及橫突間韌帶。橫突是腰方肌和橫突棘肌的起止點(diǎn)，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌通過腱膜也起于此，對腰背部運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定起著重要作用。第三腰椎位于腰椎的中心，活動(dòng)度最大。其兩側(cè)橫突較長，橫突上有腰大肌和腰方肌的起點(diǎn)亦有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著于其上。還有一些小的肌肉附著，腰部和腹部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)，此處受力最大，易致附著的肌肉撕裂損傷，因損傷后激發(fā)的無菌性炎癥，使鄰近神經(jīng)發(fā)生纖維變性，引起第三腰椎橫突綜合癥。

三、臨床表現(xiàn)

      第三腰椎橫突綜合征好發(fā)在從事體力勞動(dòng)的青壯年，男性多發(fā)，病人常有腰部扭傷史，腰部兩側(cè)疼痛較多; 疼痛程度及性質(zhì)不一。彎腰時(shí)加重，疼痛多呈持續(xù)性。部分患者主訴疼痛向同側(cè)棘突旁甚至臀部及下肢放射，重者不能仰臥，翻身走路困難，但咳嗽、噴嚏等對疼痛無影響。（可與其他神經(jīng)根壓痛如梨狀肌綜合征相區(qū)別）少數(shù)病人有間歇性跛行?？诜幬镏委熜Ч幻黠@。

      第3腰椎(或第2、4腰椎)橫突尖端處有局限性壓痛。于第三腰椎橫突尖端有明顯的局壓痛，定位固定，是本綜合征的特點(diǎn)。并可反射性痛。有長期隨訪的病人可觀察到在早期臀部、腰部稍顯豐滿，晚期則可顯示臀肌萎縮，對比所見有診斷意義。有些病人于第三腰椎橫突尖端處可觸及活動(dòng)的肌肉痙攣結(jié)節(jié)，于臀中肌的后緣及臀大肌的前緣相互交接處可觸及隆起的索條狀物，并有明顯觸壓痛，曾有人認(rèn)為此索條狀物為臀上皮神經(jīng)，而實(shí)際是緊張痙攣的臀中肌。

     直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性，股內(nèi)收肌明顯緊張。

      股內(nèi)收肌肌緊張癥狀在部分病人十分明顯，這是由于股內(nèi)收肌是由腰2~4發(fā)出的閉孔神經(jīng)所支配，當(dāng)腰1、2、3發(fā)出的脊神經(jīng)后支遭受刺激時(shí)，能反射性地引起股內(nèi)收肌肌緊張性痙攣的緣故。

四、診斷及鑒別診斷

      根據(jù)癥狀和體征多能確立診斷。需與腰椎間盤突出癥、急性骶髂關(guān)節(jié)損傷、梨狀肌綜合征作出鑒別。對少數(shù)難以確診的患者，在第三腰椎橫突尖部診斷性注射利多卡因，疼痛立即消失，是有用的鑒別診斷方法。

      

五、治療

      多數(shù)第三腰椎橫突綜合征患者可經(jīng)過非手術(shù)治療而緩解，少數(shù)頑固性患者需要行外科手術(shù)治療。

      1. 第三腰椎橫突注射治療：患者俯臥，腹下墊一枕頭。常規(guī)皮膚消毒，用25G 8cm長的穿刺針頭，穿刺點(diǎn)定于第三腰椎棘突下緣旁開3厘米處，經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織，進(jìn)針時(shí)稍有阻力，在瞬間突然出現(xiàn)顯著疼痛時(shí)即為腰肌膜部位，回吸無血，即可將藥液注入肌膜周圍，然后繼續(xù)進(jìn)針到腰椎橫突表面，注射剩余藥液?；颊吒械桨l(fā)脹并擴(kuò)散至臀、髓、下肢屈側(cè)或腹股溝部時(shí)，效果較好。常用利多卡因和糖皮質(zhì)激素止痛合劑l0－20ml，每7日1次，4次為一療程。多數(shù)患者在一個(gè)療程內(nèi)治愈。

      2. 減少彎腰活動(dòng)，可外敷消腫止痛藥物，一般不主張按摩。

      3. 慢性期可采用理療、針灸等療法，一般保守治療有一定療效。

      4. 鎮(zhèn)痛藥物治療

      5. 手術(shù)療法：對癥狀嚴(yán)重，頻繁發(fā)作、保守冶療不愈、影響工作生活的患者，必要時(shí)作橫突周圍軟組織松解術(shù)，亦可作第三腰椎橫突剝離或切除術(shù)。手術(shù)于硬膜外麻醉下進(jìn)行，沿骶棘外緣切口，切開肌筋膜鞘，沿肌外緣找到橫突尖部，在尖部周圍切斷附于其上的緊張的肌起止點(diǎn)及筋膜，分離并切除橫突尖端1~2cm，縫合皮下組織及皮膚。