“雙滑輪”重建髕股關(guān)節(jié)

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定常由多種因素引起，與下肢對(duì)線關(guān)系、髕骨和股骨滑車的結(jié)構(gòu)以及內(nèi)外側(cè)支持帶間的軟組織密切相關(guān)。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）是內(nèi)側(cè)軟組織中起穩(wěn)定關(guān)節(jié)作用最明顯的部分，主要是在屈膝 0-30 度時(shí)限制髕骨向外側(cè)脫位。

目前有不少關(guān)于重建 MPFL 從而恢復(fù)其原有雙束結(jié)構(gòu)的術(shù)式，但是最佳的術(shù)式仍不明朗。

臺(tái)灣的 Lin 醫(yī)生等采用縫合錨固定技術(shù)對(duì) MPFL 進(jìn)行重建，運(yùn)用發(fā)明的新方法來(lái)完成移植物在髕骨處的固定，并指出該術(shù)式能避免移植物伸長(zhǎng)或「蹦極效應(yīng)」（bungee effect，指移植物在沿骨隧道軸方向的伸縮性移動(dòng)），且能更早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和較低的醫(yī)源性髕骨骨折發(fā)生率。研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Injury 上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

1. 反復(fù)發(fā)生至少兩次髕骨脫位；

2. 一次脫位合并超過(guò)兩次不穩(wěn)定（髕骨橫向偏移但沒(méi)有脫位）；

3. 不管初次脫位后是否進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練、直腿抬高、著重股內(nèi)側(cè)斜肌的強(qiáng)度訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉。

手術(shù)技巧：

1. 患者仰臥位，麻醉后對(duì)患肢進(jìn)行全面物理檢查，上止血帶。

2. 行關(guān)節(jié)鏡檢查是否有關(guān)節(jié)內(nèi)（軟骨病變、半月板及韌帶）損傷，若術(shù)前檢查外側(cè)傾斜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性則使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行松解。

3. 在患肢鵝足上行 2 到 3 公分長(zhǎng)的垂直切口，利用剝離器獲得半腱肌肌腱用于重建。用強(qiáng)韌的不可吸收縫線將肌腱兩端通過(guò) Krackow 法縫合。

4. 通過(guò)觸診確定股骨內(nèi)上髁以行股骨上切口，側(cè)膝關(guān)節(jié)位透視下通過(guò) Schottle 點(diǎn)確認(rèn)以及調(diào)整 MPFL 位于股骨近端的附著點(diǎn)。

5. 屈膝 90 度，行一 3 公分長(zhǎng)切口暴露內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié)，上述兩個(gè)解剖標(biāo)志的凹陷中央處放置一根 0.062 英寸的克氏針并調(diào)整至合適位置，透視下再次確認(rèn) Schottle 點(diǎn)。

從股骨后內(nèi)向前外打一導(dǎo)針，導(dǎo)針后連著 7 mm 的擴(kuò)孔鉆，通道深度為 25 mm。髕骨附著點(diǎn)在切口處內(nèi)側(cè)近端三分之二處，保留囊外膜，肌腱剪剪開(kāi) 2、3 層間，暴露內(nèi)側(cè)髕骨的前、近端三分之二。在內(nèi)側(cè)髕骨邊緣中點(diǎn)與上內(nèi)角處各打一枚 3.5 mm 的金屬錨釘，相距 1 公分（圖 1）。

圖 1. 重建示意圖

6. 錨釘處各用一條縫線將移植物中間部分分別固定在髕骨邊緣的近端三分之一和內(nèi)側(cè)三分之一（圖 2a）；錨釘處分別再用另一條縫線（兩端帶針）穿過(guò)肌腱（圖 2b）；將兩條縫線兩股中的一股對(duì)應(yīng)打外科結(jié)（圖 2c、d）；各剩下一股線通過(guò)錨釘處的小孔拉到移植物處形成「雙滑車」結(jié)構(gòu)，通過(guò)「橋」樣結(jié)構(gòu)將組織壓在骨上（圖 2e）；最后將這兩股線打結(jié)（圖 2f）。

圖 www.genefish.cn 錨釘處各有一條縫線（A1、A2、a1、a2）；b 錨釘處各另一條縫線穿過(guò)肌腱（B1、B2、b1、b2）；c、d 縫線 B1、b1 打結(jié)；e 縫線 B2、b2 牽拉形成「滑輪」；f 縫線 B2、b2 打結(jié)

7. 在 2、3 層間用鈍夾鉗做一支持帶通道連接髕骨跟股骨的切口，將移植物兩端以環(huán)形的方式通過(guò)軟組織間的通道（圖 3），移植物的長(zhǎng)度通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)確定。

圖 3. 移植物兩端穿過(guò)支持帶通道

移植物游離端用 1 號(hào)薇喬線「鞭」樣編織縫合（Whip stitching）25 mm，將線段與移植物用 Beath 針拉過(guò)股骨間的通道。在移植物緊張的條件下將膝關(guān)節(jié)反復(fù)完整屈伸 15 次，在屈膝 60 度的條件下將移植物用可吸收擠壓螺釘固定在股骨上，疊瓦狀縫合自股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端到內(nèi)側(cè)支持帶和 MPFL 移植物的下端。

8. 重建完成，關(guān)閉切口，患肢用支具置于全伸展位。

術(shù)后即行股四頭肌訓(xùn)練，可耐受下負(fù)重鍛煉，支具、支架保持全伸展位 2 周。術(shù)后第 3 周開(kāi)始逐步行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，8 周可達(dá) 120 度屈曲。6 周后移去支具并進(jìn)行大幅度的股四頭肌、臀肌等部位運(yùn)動(dòng)，12 周后進(jìn)行更大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，一般術(shù)后 6 月可恢復(fù)至體育鍛煉程度。