世界血栓日｜靜脈血栓栓塞：抗凝治療需要多久

      10 月 13 日是世界血栓日，那咱們就來(lái)聊聊靜脈血栓栓塞的抗凝治療。靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，其發(fā)病率高，在美國(guó)每年新增病例約 30 萬(wàn)至 60 萬(wàn)。

      靜脈血栓栓塞患者復(fù)發(fā)率高，5 年復(fù)發(fā)率可超過(guò) 20%-25%，抗凝治療是 VTE 的主要治療方法。

      對(duì)于長(zhǎng)期抗凝患者，嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)可能高于 3%。因此，VTE 二級(jí)預(yù)防中應(yīng)謹(jǐn)慎考慮抗凝藥的選擇和抗凝持續(xù)時(shí)間。

     近期，紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Smilowitz 博士等在 Circulation 雜志上報(bào)道了一例右股靜脈血栓病例，以此探討了 VTE 抗凝治療中藥物和時(shí)間點(diǎn)選擇的問(wèn)題。

     患者，女，68 歲，因「右下肢疼痛、腫脹 3 天」入院，既往有高血壓、高血脂和憩室炎，無(wú)出血或血栓栓塞病史。

入院下肢靜脈超聲檢查提示右股靜脈血栓，予依諾肝素橋接治療后華法林抗凝治療，出院后 3 個(gè)月內(nèi) INR 維持在 2-3 之間。

     對(duì)于該患者，抗凝治療需要持續(xù)多久，如何最小化靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？

     VTE 傳統(tǒng)治療包括肝素或低分子肝素橋接治療后維生素 K 拮抗劑口服抗凝治療。近年來(lái)研究表明，新型口服抗凝藥（包括利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群）作為起始抗凝藥物在預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)中不劣于華法林。

初發(fā) VTE 抗凝治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚不明確。DAPT 研究表明，6 個(gè)月維生素 K 拮抗劑抗凝治療與 6 周相比顯著減少 VTE 復(fù)發(fā)。

而另外一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，對(duì)于初發(fā)近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，3 個(gè)月維生素 K 拮抗劑治療與 6 個(gè)月相比 VTE 復(fù)發(fā)事件相當(dāng)，出血事件亦無(wú)差異。因此，指南推薦初發(fā) VTE 患者至少抗凝 3 個(gè)月。

一

維生素 K 拮抗劑

LAFIT 研究

研究納入 162 名初發(fā) VTE 患者，完成 3 個(gè)月抗凝治療后分為華法林組（目標(biāo) INR 為 2-3）和安慰劑組繼續(xù)治療 24 個(gè)月。研究表明華法林組 VTE 復(fù)發(fā)率顯著降低，但嚴(yán)重出血和總出血事件顯著增加。

WODIT 研究

研究納入近端深靜脈血栓患者，完成 3 個(gè)月華法林抗凝后停用華法林或繼續(xù)服用 9 個(gè)月。研究表明繼續(xù)服用華法林患者在 9 個(gè)月時(shí) VTE 復(fù)發(fā)率顯著低于停用患者，但 2 年后 VTE 復(fù)發(fā)率相似。

PREVENT 研究

研究納入 508 名特發(fā)性 VTE 患者，分為低強(qiáng)度華法林組（INR 1.5-2.0）和安慰劑組治療 6.5 個(gè)月。中位隨訪(fǎng) 2.1 年，結(jié)果表明低強(qiáng)度華法林組 VTE 復(fù)發(fā)率顯著降低，且不增加嚴(yán)重出血年度風(fēng)險(xiǎn)。

ELATE 研究

研究納入 738 名 VTE 患者，完成至少 3 個(gè)月抗凝治療后隨機(jī)分為低強(qiáng)度華法林組（INR 1.5-1.9）和常規(guī)強(qiáng)度華法林組（INR 2.0-3.0）。結(jié)果表明低強(qiáng)度華法林組 VTE 復(fù)發(fā)率較常規(guī)強(qiáng)度組顯著增加，而嚴(yán)重出血或死亡率無(wú)明顯差異。

二

新型口服抗凝藥

RE-MEDY 研究

研究納入 2856 名 VTE 患者，完成 3-12 個(gè)月抗凝治療后隨機(jī)分為繼續(xù)達(dá)比加群治療組（150 mg，2/ 日）或華法林組（INR 2.0-3.0），持續(xù)至 36 個(gè)月。

研究表明達(dá)比加群在預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)或致命性 VTE 方面不劣于華法林，盡管顯著減少臨床相關(guān)出血，但達(dá)比加群增加急性冠脈事件。

RE-SONATE 研究

研究納入 1343 名 VTE 患者，隨機(jī)分為達(dá)比加群組（150 mg，2/ 日）和安慰劑組。結(jié)果表明延長(zhǎng)達(dá)比加群治療至 18 個(gè)月顯著減少 VTE 復(fù)發(fā)率，但增加嚴(yán)重出血或臨床相關(guān)非嚴(yán)重出血。

AMPLIFY-EXT 研究

研究將完成 6-12 個(gè)月抗凝治療的 VTE 患者隨機(jī)分為阿哌沙班 2.5 mg，2/ 日或阿哌沙班 5 mg，2/ 日或安慰劑組，并持續(xù) 12 個(gè)月。

結(jié)果表明兩種劑量阿哌沙班均顯著減少 VTE 復(fù)發(fā)或 VTE 相關(guān)死亡，而且兩種劑量阿哌沙班與安慰劑相比均不增加臨床相關(guān)出血。

EINSTEIN-EXT 研究

研究將完成 3,6 或 12 個(gè)月起始抗凝治療的 VTE 患者分為利伐沙班，20 mg/ 日組和安慰劑組，并持續(xù) 6 或 12 個(gè)月。研究表明阿哌沙班組 VTE 復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組，但出血顯著增加，對(duì)全因死亡率無(wú)影響。

三

抗血小板治療

WARFASA 研究

研究將 403 名完成 6-18 個(gè)月口服抗凝藥治療的 VTE 患者分為阿司匹林 100 mg，1/ 日組和安慰劑組。研究表明，2 年后阿司匹林顯著降低 VTE 復(fù)發(fā)率，而兩組出血無(wú)明顯差異。

ASPIRE 研究

研究將 822 名完成抗凝治療的初發(fā) VTE 患者分為阿司匹林 100 mg