機(jī)械通氣對肺的不良反應(yīng)及處理

機(jī)械通氣對呼吸系統(tǒng)的影響，你是否都掌握了?

　　機(jī)械通氣拯救了很多生命垂危的患者，但機(jī)械通氣也會引起一些不良反應(yīng)，下面簡單介紹機(jī)械通氣對呼吸系統(tǒng)的影響。

　　1、肺不張：肺不張是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，可以是低肺容量或氣道被黏液栓阻塞的結(jié)果。為預(yù)防肺不張，可加用PEEP以維持肺容量，或者經(jīng)常清除分泌物（常規(guī)或纖支鏡吸痰）。值得注意的是，長期吸入純氧可引起吸收性肺不張，應(yīng)盡量避免，所以，當(dāng)一個有低氧血癥的患者上機(jī)時，可以短時間吸FiO2為100%的氧氣，但時間不可過長，在病情允可的情況下，盡快將FiO2調(diào)到50%以下。

　　2、氣壓傷：氣壓傷是由于施加的氣道壓過高，引起肺泡過度擴(kuò)張所導(dǎo)致的肺損傷，多是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的。氣壓傷的表現(xiàn)形式包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。其中氣胸是比較危急的情況，必須重視及積極處理，因?yàn)樗赡苎杆龠M(jìn)展為致命的張力性氣胸，而縱隔氣腫、皮下氣腫很少引起嚴(yán)重后果。如何預(yù)防氣壓傷是值得注意的，潮氣量設(shè)置要適當(dāng)（成人8-12 ml/kg最常用），要控制好氣道平臺壓力（一般不超過30-35 cmH2O）。嚴(yán)重ARDS患者，為防止氣壓傷，應(yīng)降低潮氣量（限于6 ml/kg），允許動脈PCO2高于40 mmHg，COPD患者分鐘通氣量也應(yīng)降低，避免出現(xiàn)肺大泡破裂而引起氣胸。

　　3、肺炎：機(jī)械通氣患者常發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎（HAP），呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）作為HAP的一種，發(fā)生率較高，VAP經(jīng)常是由于革蘭陰性桿菌引起。以前認(rèn)為VAP是由于呼吸機(jī)輸送的污染物所導(dǎo)致，現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到VAP的致病菌主要來自患者的口咽部和胃腸道。胃和口咽部作為革蘭陰性桿菌的儲庫，患者誤吸（氣管導(dǎo)管氣囊不能防止微誤吸）會導(dǎo)致致病菌定植于下呼吸道。同時呼吸機(jī)管路冷凝液的細(xì)菌絕大部分來自患者，應(yīng)及時清除，但頻繁（1次/天）更換管路通常是沒必要的，我們是一個星期換一次呼吸管路，酌情還可以延長更換時間。預(yù)防VAP的措施包括：

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的措施

方法

注意事項(xiàng)

1、預(yù)防消化性潰瘍、避免過度胃擴(kuò)張，避免長時間留置鼻胃管；

避免使用抑酸藥，因?yàn)楫?dāng)胃內(nèi)pH值大于4時，微生物將大量繁殖，這可能成為侵入下呼吸道的潛在感染源。故可用硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑。

2、如無禁忌，床頭應(yīng)搖高；

半臥位

3、維持合適的氣囊壓力和持續(xù)聲門下吸引；

氣囊壓力20cmH2O以上，多為25-35cmH2O

4、避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒，爭取盡早撤機(jī)等

5、加強(qiáng)口腔護(hù)理也非常重要

常用洗必泰溶液，費(fèi)用不高，對高?；颊邞?yīng)常規(guī)使用。

　　4、通氣不足和通氣過度：通氣不足的情況較少發(fā)生，較多發(fā)生的是通氣過度。比如一個AECOPD所致II型呼吸衰竭的患者，上機(jī)之后有可能發(fā)生PCO2下降過快，動脈血pH增高，呼堿可引起低鉀血癥，這都是需要避免的，需要酌情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。即使是顱內(nèi)壓增高的患者，也不都適合控制性過度通氣，對于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患者，特別是出現(xiàn)腦疝者可暫時使用控制性過度通氣，保持PCO2在25-30 mmHg，這可使腦血管處于輕微收縮狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓。

　　目前認(rèn)為，通氣不足帶來的高碳酸血癥的危害，比一味追求正常PCO2而導(dǎo)致氣壓傷的危害要小得多，沒必要弄巧成拙，這就是“允許性高碳酸血癥”策略，嚴(yán)格限制潮氣量和氣道平臺壓，允許PCO2逐漸升高并高于正常（50-80 mmHg），pH適度降低（7.20-7.30）。

　　5、氧毒性：高濃度氧氣吸入會引起氧中毒，氧毒性與FiO2和吸入時間有關(guān)。短時間（比如1 h）吸入100%濃度的氧氣并不會引起明顯毒性，究竟多長時間會引起損傷不得而知，但最好不要超過24 h，F(xiàn)iO2>0.6都應(yīng)該避免，尤其不能超過48 h。一般當(dāng)FiO2低于0.5時是安全的。

　　機(jī)械通氣除了影響呼吸系統(tǒng)，還會造成其他系統(tǒng)的影響，比如可減少回心血量造成低血壓、尿量減少等，還可能導(dǎo)致胃擴(kuò)張等。了解機(jī)械通氣能造成的這些不良反應(yīng)，更能指導(dǎo)我們的臨床工作