妊娠合并慢性腎炎

慢性腎炎是由多種原發(fā)性腎小球疾病所導(dǎo)致的一組病程長(zhǎng)達(dá)一至數(shù)年，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病。自執(zhí)開展腎穿刺活組織檢查以后，發(fā)現(xiàn)妊娠合并高血壓的患者中，20%有慢性腎炎病變。慢性腎炎因?qū)δ笅胛：?yán)重，認(rèn)為不宜妊娠，故妊娠合并慢性腎炎少見(jiàn)。近年因圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展，監(jiān)護(hù)及治療手段進(jìn)步，使多數(shù)妊娠合并慢性腎炎患者得以安全完成分娩，1981～1984年上海資料報(bào)道發(fā)生率為l∶367次分娩。

[慢性腎炎分型]

通常將慢性腎炎分3型。

I型為蛋白尿型，有浮腫而無(wú)高血壓，腎功能正常。此型孕婦發(fā)生并發(fā)癥者較少，約30%發(fā)生妊高征，胎兒預(yù)后較好。

Ⅱ型為高血壓型，以蛋白尿和高血壓為主要表現(xiàn)，腎功能正常，但孕婦在妊娠過(guò)程易發(fā)生妊高征，癥狀出現(xiàn)早且嚴(yán)重，腎功能易受損，圍生兒死亡率增高。

Ⅲ型為氮質(zhì)血癥型，有蛋白尿、高血壓和明顯腎功能損害及氮質(zhì)血癥，對(duì)母兒預(yù)后極不利，威脅母兒生命。此型患者不宜妊娠。

[妊娠對(duì)慢性腎炎的影響]

妊娠能使原有的慢性腎炎加重。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生纖維蛋白沉積和新月體的形成，以及局限性血管內(nèi)凝血，可加重腎小球腎炎缺血性病理改變和腎功能障礙，尤其是合并重度妊高征時(shí)，相互影響使病情進(jìn)一步惡化，發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死。在妊娠后期多發(fā)生尿毒癥甚至因尿毒癥死亡。

[慢性腎炎對(duì)妊娠的影響]

慢性腎炎對(duì)妊娠影響大小，取決于腎損害程度。若病情輕，僅為I型，血清肌酐值<132.6mmol／L（1.5mg／ml）者，對(duì)母兒影響不大。若為Ⅱ型，妊娠期血壓越高，妊高征發(fā)病率也越高，并發(fā)先兆子癇、子癇機(jī)會(huì)增加。圍生兒死亡率也很高。慢性腎炎病程長(zhǎng)者，由于胎盤絨毛表面被纖維素樣物質(zhì)沉積，滋養(yǎng)層的物質(zhì)交換受阻，胎盤功能減退，影響胎兒發(fā)育，甚至胎死宮內(nèi)。若為Ⅲ型，孕婦已有氮質(zhì)潴留、血清肌酐值>132.6mmol／L時(shí)，腎功能隨妊娠進(jìn)展惡化幾率增高，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率隨之增加。血壓越高，肌酐值越高，對(duì)母兒危害越大。

[診斷和鑒別診斷]

既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有蛋白尿或伴管型尿，病變繼續(xù)進(jìn)展則多數(shù)有浮腫、貧血、血壓高和腎功能不全?；蛟谌焉?0周前已有持續(xù)性蛋白尿并伴有尿比重下降、血紅蛋白降低和腎功能損害等，則診斷本病并不困難。但在妊娠晚期而無(wú)肯定慢性腎炎病史者，易與妊高征混淆，須認(rèn)真分析鑒別。要點(diǎn)見(jiàn)妊高征節(jié)。

[處理]

1．合理營(yíng)養(yǎng) ①蛋白質(zhì)攝入原則上應(yīng)以維持氮平衡、又不超過(guò)腎排氮功能為宜。對(duì)腎功能不全者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食，每日飲食中蛋白質(zhì)量以不超過(guò)柏E為宜，目的是使血尿素氮降低。但要給予豐富的必需氨基酸。②低磷飲食，降低血清磷酸鹽水平，可減輕腎小球的高灌注、高壓、高濾過(guò)狀態(tài)，防止腎小球硬化。③低鹽飲食，減少鈉的攝入，可減輕血壓升高。④應(yīng)補(bǔ)充多種維生素，特別是維生素B族及C。

2．對(duì)癥治療 ①控制血壓是防止本病惡化的關(guān)鍵。當(dāng)血壓>160／110mmHg時(shí)應(yīng)用降壓藥，首選甲基多巴和肼屈嗪。但降壓過(guò)程不宜太快。防止腎血漿流量驟減。②水腫嚴(yán)重時(shí)可用呋塞米等利尿劑，治療中防止低血鉀。③糾正貧血和水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡。

3．預(yù)防感染 選用無(wú)腎毒性的抗生素如頭孢菌素類預(yù)防感染，是防止病情發(fā)展的重要措施。

4．改善腎功能 妊娠期間給予丹參[6g加于10%、葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1次，7～10日為1療程。

5．加強(qiáng)圍生期監(jiān)護(hù) 血清尿素氮及肌酐值是判定妊娠合并慢性腎炎的預(yù)后和指導(dǎo)處理的重要指標(biāo)。若血清肌酐＜132.6mmol/L，在妊娠期不繼續(xù)升高，可繼續(xù)妊娠，妊娠后期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：①定期監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白總量、血漿蛋白含量及腎臟功能，以了解病情的程度和變化。②密切監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的安危、胎盤功能、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎兒成熟度。③預(yù)防并發(fā)癥，特別是妊高征的預(yù)防，避免使用影響腎功能的藥物。

6．適時(shí)終止妊娠

（1）下列情況不宜妊娠：①妊娠前已有蛋白尿和高血壓，血壓>150／100mmHg。②妊娠前肌酐值>265．或尿素氮值>10 7llnmoⅥ。若已妊娠，在妊娠12周前應(yīng)行人工流產(chǎn)。

（2）計(jì)劃分娩：①對(duì)蛋白尿或高血壓持續(xù)加重，腎功能進(jìn)行性惡化，為保證母親安全，應(yīng)考慮終止妊娠。②對(duì)胎盤功能明顯減退，出現(xiàn)胎兒窘迫，估計(jì)胎兒已能存活，為搶救胎兒應(yīng)考慮終止妊娠。③既往有死胎、死產(chǎn)史，經(jīng)促胎兒肺成熟，在妊娠36周后終止妊娠。終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為宜，同時(shí)行絕育術(shù)。