肺原位腺癌是不是癌再思考，治療效果再好也是癌

背景介紹：

WHO（世界衛(wèi)生組織）是目前最權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2021年發(fā)布的《WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類》（第5版，2021年），對肺部腫瘤類型劃分作出了最新調(diào)整，其最大的變化是2021年版中原位癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）定為前驅(qū)病變，但AIS的名稱還是癌，而且其疾病ICD編碼還是8250/2 Adenocarcinoma in situ, non-mucinous，仍歸癌癥系列。而在前面的2015年版，肺腺癌分為浸潤前病變和浸潤性病變。浸潤前病變，包括AAH和AIS，浸潤性病變，包括微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IA）。這個(gè)改變對今后醫(yī)療工作產(chǎn)生深刻影響，也讓很多醫(yī)生和患者產(chǎn)生困惑和爭議：肺原位腺癌到底是不是癌

    CACP 2021年會(huì)中，解放軍總醫(yī)院呼吸科陳良安教授就新版WHO肺腺癌分類的內(nèi)容作出介紹，以下是《呼吸界》小編整理的陳良安教授的演講，我覺的分析的非常的好，介紹給大家，！鏈接以下：

2021 WHO肺腺癌新分類解讀丨CACP 2021   文章有點(diǎn)長，對于專業(yè)人員可以認(rèn)真閱讀。非專業(yè)的人員，可能沒有耐心全文通讀或理解有點(diǎn)困難，為此我曾做過一次導(dǎo)讀，鏈接如下：

科普導(dǎo)讀：肺原位腺癌是不是癌，如何處置

    這次我再來談一談我的進(jìn)一步思考：

      一、現(xiàn)在腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)還是組織病理， 當(dāng)然這個(gè)病理標(biāo)本應(yīng)該是完整的組織，不是穿刺標(biāo)本。隨著從組織病理到分子病理再到免疫病理的不斷深入，現(xiàn)代病理學(xué)診斷和分類還應(yīng)當(dāng)包括：免疫組織化學(xué)檢測、驅(qū)動(dòng)基因的檢測和免疫學(xué)的檢測（PD1/PD-L1），為臨床的精準(zhǔn)治療提供重要的決策依據(jù)。

    二、兩版在病理診斷上定義是并沒有改變，改變的只是分類，與2015年版比較，原位癌的病理定義沒有太大的變化，只是把它挪了位置?！附櫱安∽儭够蛘攥F(xiàn)在的「腺體前驅(qū)病變」中的肺原位腺癌的定義均為「異常細(xì)胞未突破基底膜」。其名稱和編碼沒變，癌還是癌，就是很魔幻的將其歸為腺體前驅(qū)病變。我們先來看下具體定義：

  1.原位腺癌（AIS, Adenocarcinoma in situ），通常是≤30mm局限性的病灶，腫瘤細(xì)胞沿著肺泡內(nèi)壁框架生長，且沒有基底膜的浸潤，也就是沒有突破基底膜。

  2.微浸潤腺癌（MIA, Minimally invasive adenocarcinoma），微浸潤腺癌是≤30mm的孤立的腺癌，以上皮結(jié)構(gòu)為主，已有基底膜的突破。

從兩者定義可以看出，兩者在病理組織學(xué)都是要看到明顯的特征性癌細(xì)胞的，區(qū)別只是有沒有突破基底膜，區(qū)別只是侵犯的程度不同。

    三、為什么要做這個(gè)分類改變？進(jìn)展慢或療效好是否可以改變組織病理學(xué)定義？

     肺原位腺癌從臨床特征上看主要是有三個(gè)特點(diǎn)，一是發(fā)展比較緩慢，體積倍增時(shí)間大概是800多天的，甚至可以幾年沒有任何變化 。二是幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三是完全切除的手術(shù)效果很好，5年生存率幾乎為100%。

     從目前大量臨床經(jīng)驗(yàn)來看，肺原位腺癌在生物學(xué)上似乎沒有惡性腫瘤最根本的生物學(xué)特征：生長失去控制而快速增長、包括浸潤性和轉(zhuǎn)移性。對于其定義和分類，學(xué)術(shù)界早就是爭議不止，很多人認(rèn)為其不是癌，應(yīng)當(dāng)歸于前驅(qū)病變。

      但是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對肺癌認(rèn)定金標(biāo)準(zhǔn)還是組織學(xué)病理，不是癌癥的生長速度或療效。如果肺原位腺癌不是癌，其組織學(xué)特征又和微浸潤腺癌一樣，差別只是有沒有突破基底膜，于是魔幻來了，癌還是叫癌，甚至編碼也不變，歸類于腺體前驅(qū)病變，這本身應(yīng)該也是爭議和妥協(xié)的結(jié)果。

      另外，需要補(bǔ)充的是從免疫組化的角度分析，原位癌的一些免疫組化特征跟微浸潤腺癌（MIA)高度相似。因此，不能單純地認(rèn)為它是一個(gè)良性病變，有惡性的微浸潤腺癌的方向發(fā)展的潛能或者特征。從驅(qū)動(dòng)基因檢測來看，不少的肺原位腺癌確實(shí)存在這樣那樣的驅(qū)動(dòng)基因突變。驅(qū)動(dòng)基因也是隨著AAH到MIA，基因突變的頻率是明顯增加的，從分子生物學(xué)角度來講，這也是一個(gè)發(fā)展的過程。驅(qū)動(dòng)基因雖然是治療的靶點(diǎn)，但驅(qū)動(dòng)基因一旦有突變，腫瘤的惡性增生是非常明顯的。

      綜上，我認(rèn)為原位癌既然還是叫癌，他首先應(yīng)該是癌，因?yàn)椴±砩洗_實(shí)看到癌細(xì)胞的各種組織學(xué)特征，可能其中部分病例還有明確驅(qū)動(dòng)基因改變（這點(diǎn)不能做為是不是癌的依據(jù)，因?yàn)榻櫺韵侔┮部梢杂谢驔]有目前已知的基因突變），如果一定要說他不是癌，首先病理學(xué)上應(yīng)該對癌細(xì)胞做出重新的定義，但目前來看是不可能的，因?yàn)楦糁鴤€(gè)基底膜，在沒有新的病理學(xué)特征被發(fā)現(xiàn)前，同樣性質(zhì)的東西，一個(gè)說是癌，一個(gè)說是不是癌，很難解釋和另人信服。

     另外，原位肺腺癌除了上述三個(gè)重要臨床特征外，目前沒有證據(jù)說明這個(gè)病變可以逆轉(zhuǎn)或消散，最多是進(jìn)展慢或短期不生長，療效好，最終還是會(huì)進(jìn)展到迅速生長的浸潤性癌，區(qū)別只是不同病例這個(gè)間隔時(shí)間不同而已，當(dāng)然這里我們不談奇跡的可能。所以原位癌是不是癌也不是最重要的，重要的是早點(diǎn)手術(shù)的比較好，效果會(huì)很好的，早手術(shù)手術(shù)切除的范圍也可以小點(diǎn)，術(shù)后也不要特殊治療，隨訪就好，不要過分緊張，更不要惶惶不可終日。

作者簡介：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)常委，福建中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)常委，微創(chuàng)學(xué)分會(huì)，胸外科分會(huì)委員，微創(chuàng)分會(huì)心胸外科學(xué)組委員，福建省胸心外科學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤防治專家委員會(huì)胸部腫瘤專業(yè)學(xué)組委員.

擅長：胸部腫瘤（肺，食管，縱隔）微創(chuàng)治療及手汗癥手術(shù)微創(chuàng)治療。

門診時(shí)間：周五上午

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