胸腔積液:滲出液與漏出液的鑒別

診斷胸腔積液首先應(yīng)確定胸腔積液的存在，然后分辨積液的性質(zhì)為漏出液或滲出液，最后確定胸腔積液的病因。

作者：李賀

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

　

　　臨床上判斷患者是否有胸腔積液根據(jù)癥狀、體征、胸部影像學(xué)等一般并不困難，但區(qū)分積液的性質(zhì)，即判斷滲出液還是漏出液是重中之重，也是臨床上的難點(diǎn)。每逢遇到胸腔積液的病人，上級(jí)醫(yī)師查房的時(shí)候就會(huì)向?qū)嵙?xí)生提問(wèn)：“XX,你說(shuō)一下這個(gè)病人是滲出液還是漏出液？”,基礎(chǔ)扎實(shí)的同學(xué)能略知一二，基礎(chǔ)較差的只能望洋興嘆了。

積液要不要抽，怎么抽？

　　目前指南上并沒有明確指出到達(dá)多少積液量可以進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)抽取積液，這時(shí)還要根據(jù)臨床實(shí)際情況決定。

　　如果是單側(cè)胸腔積液，病因不明，即使是少量，可以抽的盡量要抽，不管你是診斷性穿刺還是抽液，這對(duì)明確診斷非常重要。但對(duì)于一些老年患者病情較重重的，甚至不穿比穿更好。筆者曾經(jīng)到外科會(huì)診，看到了一個(gè)老年患者，平臥受限，端坐呼吸，BNP1000 ,同時(shí)雙側(cè)胸腔積液，很明顯是由心衰引起的積液，筆者不禁被他們的治療方法所驚嘆，居然在兩側(cè)擺了2個(gè)管子同時(shí)引流積液，但是這種的治療又能起多大作用呢？所以沒必要太積極抽胸水 ,如果少量胸水，又可以用低蛋白，心衰，或新發(fā)的感染來(lái)解釋，你非要去抽，這不是害人害己?jiǎn)?，出了事，只能怪你自己?br/>
　　如何抽的問(wèn)題：在中國(guó)行醫(yī)，安全第一位，一定要在先行B超定位后進(jìn)行穿刺，即使你經(jīng)驗(yàn)再豐富，智者千慮必有一失，即使你覺得它肯定是個(gè)大量胸腔積液，也不要盲穿，要認(rèn)真看B超定位結(jié)果，進(jìn)針深度等，以安全第一。筆者曾遇到個(gè)患者，胸部CT報(bào)的大量胸腔積液，故進(jìn)一步行胸腔B超定位欲行穿刺，但B超報(bào)了個(gè)極少量胸腔積液不宜穿刺，心想怎么可能呢，CT上看的那么多啊，所以筆者跟隨著病人到B超室再次確認(rèn)了一下，的確是少量積液，由于上級(jí)醫(yī)師堅(jiān)持要求穿刺定性，所以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行了穿刺，結(jié)果穿出來(lái)的全是膿液，是一個(gè)包裹性膿胸。

如何鑒別漏出液和滲出液

　　區(qū)分胸腔積液是滲出液還是漏出液是重中之重，對(duì)病因的診斷有極大幫助。兩者的鑒別主要根據(jù)外觀、比重、細(xì)胞數(shù)、酶學(xué)等來(lái)區(qū)分開來(lái)。

　　1、外觀：

　　漏出液：顏色較淺，一般呈無(wú)色或淺黃色，不凝固

　　滲出液：顏色較深，呈草黃色、棕黃色或血性，可自行凝固。如胸腔積液呈血性，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分真血性胸腔積液和假性血性胸腔積液，真性的血性胸腔積液測(cè)定其血細(xì)胞比容，如大于50%的外周血細(xì)胞比容則為血胸。假性血性胸腔積液前后抽取積液血色程度有顯著差別。血性胸腔積液往往提示惡性腫瘤可能性大。

　　圖示血性胸腔積液，右側(cè)為碘伏。該患者最終證實(shí)為惡性腫瘤。

　　2、細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞分類

　　漏出液細(xì)胞常較少，漏出液較多，但兩者無(wú)確切界限。一般以500?106為界。但敏感性和特異性均較差。

　　漏出液白細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞為主。滲出液中白細(xì)胞較多，如分類以中性粒細(xì)胞為主，加上患者胸部CT有肺浸潤(rùn)，則可能為肺炎旁胸腔積液。

　　如分類以單核細(xì)胞為主，則要考慮有結(jié)核、惡性腫瘤可能。

　　3、蛋白定量

　　漏出液的蛋白總量?！?.5 g/dl,滲出液蛋白常〉3 g/dl,但無(wú)特異性，更有效的是根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分。

　　4、LDH

　　胸水LDH水平為胸膜炎癥的可靠指標(biāo)，LDH活性尤其在肺炎旁胸腔積液中最高。而LDH水平對(duì)診斷惡性胸腔積液也有意義。

　　動(dòng)態(tài)檢測(cè)LDH水平，如進(jìn)行性升高，則表明胸膜腔炎癥加重，如下降則說(shuō)明可能為良性病變，預(yù)后較好。

　　5、葡萄糖水平

　　漏出液中葡萄糖量與血糖相近，滲出液中葡萄糖可被某些細(xì)菌分解而減少，以化膿性積液的含量最少。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，有相當(dāng)一部分的病人葡萄糖含量也是降低的。惡性胸腔積液中的葡萄糖含量基本與血糖相近，只有癌細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)時(shí)葡萄糖含量才減少。

　　6、ADA

　　ADA水平升高是T淋巴細(xì)胞對(duì)某些特殊病變刺激的反應(yīng)。其診斷結(jié)核性胸膜炎較特異，ADA水平超過(guò)45 U/ml,高度考慮為結(jié)核性胸膜炎。

　　7、胸水腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)

　　CEA,其特異性較高，但敏感性較差，當(dāng)〉20 μg/L時(shí)，要警惕為惡性胸腔積液。

　　CA50、CA199、CA125等水平顯著升高有助于惡性胸腔積液的判斷。

　　8、Light標(biāo)準(zhǔn)

　　除了以上指標(biāo)外，目前鑒別滲出液和漏出液主要根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，尤其是蛋白水平在25-35 g/L間者，滿足一條即可診斷為滲出液。

　　1)胸腔積液/血清蛋白比例>0.5;

　　2)胸腔積液/血清LDH比例>0.6;

　　3)胸腔積液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。

　　有研究表明Light標(biāo)準(zhǔn)的總診斷準(zhǔn)確率達(dá)93%,且胸腔積液LDH及胸腔積液LDH與血清LDH比值有較高的相關(guān)性，可去掉一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即簡(jiǎn)化的Light標(biāo)準(zhǔn)，其鑒別滲出液和漏出液的效能與Light標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)，只進(jìn)行積液的檢查，經(jīng)濟(jì)方便，而不降低診斷效能。

　　簡(jiǎn)化的Light標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、胸腔積液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。

　　2、胸腔積液/血清蛋白比例>0.5;

　　總結(jié)下面一表，方便記憶。

病因鑒別

　　 胸腔積液的病因鑒別一直是臨床上重視的問(wèn)題。

　　 漏出液常見病因?yàn)槌溲孕牧λソ?、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。

　　 充血性心力衰竭：多位雙側(cè)，右側(cè)量多于左側(cè)，給予糾正心衰、利尿等積液可吸收。

　　 肝硬化：胸腔積液一般多伴有腹水。

　　 腎病綜合征：多為雙側(cè)，可伴有肺底積液。

　　 低蛋白血癥：多伴有全身浮腫。

　　在我國(guó)，滲出液的主要病因主要為結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液。三者的鑒別一直是臨床上的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

　　1、結(jié)核性胸膜炎

　　大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎為急性起病，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、周身乏力、消瘦等結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。

　　積液外觀多為草黃色或深黃色，結(jié)核性胸膜炎初期，積液白細(xì)胞總數(shù)可增高，中性粒細(xì)胞占優(yōu)，后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。

　　ADA水平增高診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性均可達(dá)到90%左右，ADA>45U/L作為支持結(jié)核性胸膜炎的依據(jù)，水平越高，結(jié)核性胸膜炎可能性越大。

　　加上臨床表現(xiàn)、PPD試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)、胸部CT表現(xiàn)等，診斷依據(jù)充足后可給予抗結(jié)核治療。

　　2、肺炎旁胸腔積液

　　肺炎旁胸腔積液指細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)感染所引起的胸腔積液。尤其年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑的患者發(fā)病率更高。

　　其臨床表現(xiàn)與不伴有胸腔積液者基本相同、表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱，寒顫，咳嗽、咳痰，血白細(xì)胞升高等。

　　胸腔積液早期可表現(xiàn)為無(wú)菌性漿液性滲出，PH>7.30,葡萄糖較高，LDH<500 U/L,細(xì)胞分裂以多形核細(xì)胞為主。隨病情進(jìn)一步加重，肺炎旁胸腔積液表現(xiàn)為膿性滲出，PH<7.1,葡萄糖水平顯著下降，LDH>1000 U/L,中性粒細(xì)胞總數(shù)升高。

　　一經(jīng)診斷應(yīng)選用合適的抗生素給予治療。

　　3、惡性胸腔積液

　　惡性胸腔積液中由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致者占95%以上，原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤少見。

　　臨床上惡性胸腔積液的診斷需要在確定胸腔積液存在的同時(shí)還應(yīng)在胸腔積液或胸膜上找到病理依據(jù)，病理依據(jù)主要通過(guò)細(xì)胞學(xué)及胸膜活檢明確。

　　惡性胸腔積液的外觀多為血性（如抽出積液為血性，應(yīng)高度警惕為惡性），多為滲出性，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。

　　胸腔積液細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡(jiǎn)單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率，故臨床上應(yīng)反復(fù)送胸水病理找病理學(xué)依據(jù)。

　　胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)如癌胚抗原、糖基類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）顯著升高有助于MPE的診斷。