糖尿病足病的治療

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，膳食結構的改變，出現(xiàn)越來越多的與代謝相關的疾病患者。在2011年，全世界有3.5億的糖尿病人，而到2025年，病人數(shù)可能達到6.5億。我國在2012年有近1億的糖尿病患者，已成為世界上糖尿病第一大國。隨之而來的糖尿病相關并發(fā)癥患者及其醫(yī)療費用也逐年增多，各種并發(fā)癥的防治也越來越受到人們的廣泛重視。 糖尿病足(diabetic foot， DF) 是指因合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞，是糖尿病中最具嚴重后果的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，4-10%的糖尿病人并發(fā)有足病，在老年病人中更為常見，而并發(fā)足部潰瘍的糖尿病人，約有5-8%在1年內需要截肢。糖尿足病導致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70%，而糖尿病人行截肢的85%是因并發(fā)足部潰瘍引起的。因此，如何治療糖尿病足潰瘍，減少因此引起的相關截肢率，成為包括內分泌科、血管外科等廣大臨床工作者所關注的重點。1、一般治療：對于下肢動脈硬化閉塞癥的各項治療措施也同樣適用于DMF的治療。治療上包括適當?shù)倪\動、戒煙、抗血小板治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療、控制血壓、血脂等。重要的還有血糖的控制，良好的血糖控制可以明顯的降低糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。在一個2型糖尿病患者中的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中顯示，強化降糖治療可將整體微血管并發(fā)癥減少25%，HbA1c每降低1%，糖尿病并發(fā)癥下降35%。根據(jù)患者病情不同選擇不同機制的口服降糖藥，應予提倡聯(lián)合用藥，可以進一步降低HbA1c。胰島素的治療可能更適用于胰島素分泌不足占主導的患者。在DMF患者中，因為感染，往往會出現(xiàn)有嚴重的高血糖，甚而出現(xiàn)諸如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥，此時就應首選胰島素治療以便良好的控制血糖。 2抗感染治療： 糖尿病足病患者導致截肢的主要因素是并發(fā)不能控制的感染，控制感染對于避免截肢盡量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多為混合感染，包括需氧菌與厭氧菌，常見的感染細菌種類前者包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌這些革蘭氏染色陽性菌與克雷白桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏染色陰性菌，后者包括消化球菌、消化鏈球菌與類桿菌屬。應該注意的是，培養(yǎng)標本所取的部位應是深部組織，潰瘍淺表所取的培養(yǎng)往往不準確。最好的培養(yǎng)方法是外科手術時不通過潰瘍表面而切割分離的組織培養(yǎng)，如果存在骨髓炎，需要做骨活檢、培養(yǎng)及組織檢查。 有培養(yǎng)結果依據(jù)藥敏選擇抗生素，在培養(yǎng)結果出來前，可以依據(jù)感染的深度與范圍選擇抗生素種類。輕度感染可以選擇針對革蘭氏陽性球菌的藥物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉維酸鉀等；中/重度感染除了上述需氧球菌與桿菌以外，還多有厭氧菌混合感染，抗菌藥物可以選擇聯(lián)合用藥，比如林可霉素+環(huán)丙沙星等，還可選擇廣譜的青霉素、碳青霉烯類；在感染不能控制時，除了及時清創(chuàng)外，應及時更換更強的抗生素。感染控制后則應及時改用窄譜抗生素。療程應足夠長，輕度感染約2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。 3潰瘍創(chuàng)面的處理： 潰瘍處理的原則是最小地損傷組織、保證合適的血供、去除感染并提供保證潰瘍愈合的營養(yǎng)物質。創(chuàng)面必須進行清創(chuàng)，以清除壞死組織、細菌、纖維蛋白、異物等。應提倡早期進行清創(chuàng)，大面積徹底地清創(chuàng)對潰瘍愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只進行去除壞死組織與擴創(chuàng)引流，進一步的擴大清創(chuàng)可延至必要的血管檢查完成后甚而完成血運重建后進行。清洗創(chuàng)面應選用稀的肥皂水、鹽水和無害的傷口清潔劑，不能用堿性太強的肥皂、外科表面消毒劑包括碘附、酒精，后者可能損傷潰瘍的的細胞基礎。臨床上可用超聲清創(chuàng)，探頭有適用于淺表及深部兩種，通過超聲殺死細菌，減少抗生素的應用并有利于壞死組織的清除。清創(chuàng)后，應選擇合適的敷料，防止傷口污染、控制傷口水份、減輕水腫、促進肉芽形成。不同時期選擇不同的敷料。早期清創(chuàng)期應以水凝膠為主，到了肉芽生長期，則用泡沫和低粘性敷料；上皮期則用水膠體與低粘性敷料。 4血運重建：從糖尿病的病理改變來講，糖尿病足病患者大多有缺血性血管病變表現(xiàn)，無論如何均應予以血運重建。只有重建血運后，DMF的足感染才易控制，潰瘍才能愈合。此外，有證據(jù)表明，重建血運后，微循環(huán)的改善可以使糖尿病神經(jīng)病變有一定程度的好轉。下肢血供重建可以避免截肢或降低截肢的平面。

4.1血供重建的方法 （1）下肢動脈旁路移植：包括主-髂動脈，股-腘動脈旁路移植，下肢遠端動脈旁路移植等。早期血運重建的方法主要是行動脈旁路移植，糖尿病足患者下肢再血管化要確保術后血流能夠到達小腿下段、踝部甚至足部。根據(jù)病變情況的不同來選擇合適的流入道與流出道血管，以及連接這兩條動脈的自體靜脈橋血管。應當注意的是，糖尿病足患者大多是膝下血管病變，遠端流出道血管管徑相對較小，因此要保證吻合口通暢與遠側血流灌注有一定的難度，術后再狹窄和再閉塞的幾率很高，所以遠期療效不很滿意。 （2）腔內治療：血管腔內治療的方法包括有球囊擴張、支架植入、血管內超聲消融術、血管內斑塊旋切等。根據(jù)病變部位不同來選擇不同的方法。對于糖尿病足的治療，主髂動脈、股腘動脈作為流入道血管，應保證其通暢。一般來說，股腘動脈病變以球囊擴張、支架植入術為主，也可選用血管內斑塊旋切、超聲消融等方法。膝下的血管病變主要以球囊擴張為主。糖尿病足血管病變的特點以小腿的脛腓動脈病變最為多見(包括脛前、脛后和腓動脈)，由于血管直徑較細，常規(guī)手術搭橋治療往往效果不佳，應用針對脛腓動脈病變而設計的小球囊腔內治療糖尿病血管病變，可獲得比較滿意的療效。隨著技術的進步，膝下病變也有選用藥物球囊或支架的應用，這對保持遠期通暢率有著很大的幫助。 （3）自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞）。對于那些遠端流出道小血管閉塞的，行腔內治療效果也不好的病人，可選擇行此種手術。干細胞移植可以促進局部組織內血管增生，增加組織血運，為潰瘍的愈合提供幫助。 （4）其他：靜脈動脈化、大網(wǎng)膜移植等。隨著腔內治療的開展，這些方法現(xiàn)如今越來越少在臨床應用，在腔內治療未開展的單位可以開展此類手術。 4.2下肢血運重建的圍手術期處理 與大多數(shù)的下肢動脈硬化閉塞癥患者的圍手術期處理一樣，糖尿病足患者血運重建圍手術期處理包括有抗凝、抗栓、擴血管與降纖治療。 （1）抗凝：糖尿病下肢缺血患者，有不少血液高凝狀態(tài)，因此可予以抗凝以防止血栓形成，尤其是有急性缺血癥狀的，更加強調抗凝治療的必要性。遠端流出道不良的，術后應予以聯(lián)合抗凝治療，以保持流出道通暢。 （2）抗栓治療：術前術后應用抗栓治療，阻止血小板聚集，預防動脈血栓形成是糖尿病足血運重建時最基礎的治療。有多種不同機理的抗血小板藥物可供選擇，比如阿斯匹林、波立維、安步樂克、西洛他唑等。有報道顯示，安步樂克對糖尿病血管病變有較好的治療作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，還能抑制血管收縮，增加局部血流灌注，此外，有證據(jù)表明安步樂克對糖尿病神經(jīng)病變也有一定的療效，能夠明顯改善患者的麻木感。 （3）擴血管藥物：擴血管藥物包括前列腺素地爾、丹參、紅花素等，有利于降低外周血管阻力，增加移植血管、PTA或/和植入支架的遠期通暢率。 （4）降纖治療：糖尿病足患者多有高纖維蛋白原血癥，因此降纖治療優(yōu)為重要，可用東菱克栓酶、蘄蛇酶等一類藥，但應注意監(jiān)測血中纖維蛋白原含量，以防出血。 5神經(jīng)病變的處理：糖尿病神經(jīng)病變的藥物治療包括降糖、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化還原、維生素與擴張血管改善循環(huán)等。有證據(jù)表明積極穩(wěn)定的血糖控制可以改善神經(jīng)病變的癥狀與體征，因此，良好的血糖控制是包括糖尿病神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥治療基礎。對于那些痛性周圍神經(jīng)病變的患者，首選是用三環(huán)類抗憂郁劑，比如丙咪嗪與阿米替林。癥狀控制不佳的可改用加巴噴丁甚而阿片類藥物。針對糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病原理，現(xiàn)臨床上有應用α-硫鋅酸與維生素E來治療，但療效尚不能完全肯定。甲鈷胺為維生素B12 的甲基化活性制劑，是蛋氨酸合成酶的輔酶。有研究結果顯示，維生素B12可以有效改善疼痛、感覺異常等癥狀，但對于神經(jīng)傳導速度沒有顯著影響。血運重建可以改善神經(jīng)病變這早已經(jīng)過實驗證實，因此，臨床上除了積極進行下肢血管手術外，也可應用一些如前列腺素地爾等擴血管藥物。 6 高壓氧治療： 在其它治療基礎上配合高壓氧治療可以促進潰瘍愈合、減少糖尿病足潰瘍導致的截肢危險。其原理可能與在高壓氧條件下，成纖維細胞與內皮細胞、角質細胞在會發(fā)生明顯的增生，白細胞的抗菌功能也有明顯的增強。常規(guī)的治療方法可采取在約2-3個大氣壓的高壓氧艙內，間斷地吸取100%純氧，持續(xù)1-2小時，堅持30-40次。但高壓氧治療也有一定的副作用，包括耳朵鼻竇的氣壓傷、氣胸、短暫性視力模糊、癲癇發(fā)作等。