膽囊結(jié)石之我見

近幾周來，有很多患友在網(wǎng)絡(luò)上咨詢我有關(guān)膽囊結(jié)石疾病的問題，總結(jié)起來大多是圍繞疾病的病原和預(yù)防，疾病的癥狀、治療和手術(shù)后并發(fā)癥以及“后遺癥”。今天特在空閑之余把這些問題做一個總結(jié)，寫成一篇白話的文章給大家，算是我對平時臨床工作點(diǎn)滴的分享，希望對大伙兒有幫助。當(dāng)然個人觀點(diǎn)也許有很多不足不之，若其他同道有更好見解也請批評指正。

1、引起膽囊結(jié)石的原因？

膽囊結(jié)石其實就是膽囊內(nèi)長石頭。（如圖1）這個在我國北方和城市人口中常見，女多于男，隨年齡增長發(fā)病率升高。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。地區(qū)、激素水平、肥胖、妊娠、飲食不規(guī)律、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后等因素都是常見誘因。膽囊結(jié)石在初期對膽囊組織的損害和功能的影響均較輕，隨結(jié)石存在時間的延長，對膽囊的損害和功能的影響逐漸加重，可形成慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮、膽囊癌等病理改變，膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管可引發(fā)膽管炎和或急性胰腺炎。

2、膽囊結(jié)石的臨床癥狀和表現(xiàn)?

大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢和手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐，首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。PS：因為內(nèi)臟疼痛有定位不準(zhǔn)的特點(diǎn)，部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位，加之膽囊、胰腺、胃均在中上腹。多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。另外臨床工作中發(fā)現(xiàn)較小的膽囊結(jié)石更易引起膽囊炎癥疼痛，這與小結(jié)石更容易在細(xì)小的膽囊管中發(fā)生嵌頓有關(guān)。

3、如何發(fā)現(xiàn)和診斷膽囊結(jié)石、胃炎？

根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。臨床醫(yī)生在檢查選擇的先后上一般是首選無創(chuàng)的檢查，如超聲檢查，依次再選擇有創(chuàng)檢查。95%的膽囊結(jié)石可以被超聲檢查所發(fā)現(xiàn)，其具體特異性。超聲可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。而僅有不到五分之一的膽囊結(jié)石含有鈣，所以雖在X線、CT、MRI也可顯示。但實際臨床工作中也未作為常規(guī)檢查。當(dāng)然如果超聲檢查能排除膽囊疾病，則應(yīng)考慮“胃病”，必要是選擇胃鏡檢查。

4、膽囊結(jié)石的治療方法有哪些？

A：非手術(shù)治療。無癥狀的膽囊結(jié)石，在健康成人中可不進(jìn)行治療，合并糖尿病或需長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)的病人可做預(yù)防性膽囊切除；非手術(shù)治療是以減輕癥狀為主，很難將結(jié)石排出或排凈，勉強(qiáng)排石有把膽囊結(jié)石變?yōu)槟懩夜堋⒛懣偣芙Y(jié)石的可能。

B：手術(shù)治療，近年來有很多地方提到保膽取石，我個人認(rèn)為通過溶石、碎石、經(jīng)皮膽囊切開取石等除有合并癥或副作用外，尚有一共同的問題就是結(jié)石復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率約以每年10%的速度遞增，而若無反復(fù)發(fā)作的膽囊炎本可不加以治療可通過飲食控制，若反復(fù)發(fā)作的膽囊炎其膽囊本是一個炎癥病灶，炎癥會反復(fù)發(fā)作為何又不果斷把病灶拿掉呢？所以膽囊結(jié)石的外科治療最常用的仍然是膽囊切除術(shù)。過去都用開腹手術(shù)，我院從93年起開展腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)在的腹腔鏡膽囊切除已成為最常規(guī)經(jīng)典的術(shù)式，具有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。 總結(jié)下來個人覺得以下的還是需行手術(shù)治療：

（1）結(jié)石直徑≥3cm；

（2）合并需要開腹的手術(shù)；

（3）伴有膽囊息肉；

（4）膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、膽囊壁增厚；

（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；

（6）發(fā)生過急性胰腺炎的膽囊結(jié)石；

（7）膽囊已經(jīng)變小，壁增厚或B超檢查膽囊內(nèi)已無膽汁，提示膽囊已經(jīng)沒有功能；

（8）膽囊結(jié)石疑為膽囊癌變者；

5、膽囊切除術(shù)后的有哪引起影響？

不少朋友糾結(jié)于膽囊切除后對生活的影響，這個需要從膽囊功能說起（如圖2）：

有人說膽與膽量有關(guān)，膽切除后，膽量就變小，其實這幾是一則笑話，并無科學(xué)依據(jù)。那么膽囊有什么功能呢？(1)儲存膽汁：一個饑餓的人(即非消化期間)，膽汁儲存在膽囊內(nèi)，當(dāng)消化需要的時候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時又起到緩沖膽道壓力的作用；(2)濃縮膽汁：金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質(zhì)，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。(3)分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保護(hù)膽道黏膜，不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。(4)排空：進(jìn)食3～5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生一種激素叫縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。

再說手術(shù)，膽囊的主要功能是儲存膽汁，膽汁的作用主要是乳化消化脂肪，進(jìn)食后，膽囊發(fā)生收縮，使儲藏的膽汁排入十二指腸，幫助食物的消化和吸收。膽囊切除后雖然失去了膽囊濃縮和貯存膽汁的功能，但對病人的消化和吸收功能并無較大影響。膽囊切除后，膽管壁會增厚，膽管的粘液腺會增多，膽管經(jīng)常將膽汁排入十二指腸，以補(bǔ)償因失去膽囊儲存濃縮膽汁功能，同時也不致于影響脂肪的消化和吸收，科學(xué)實驗研究表明，膽囊切除后病人的消化吸收功能與正常人相比，差別不大。所以，膽囊切除后，對身體健康和消化吸收不會帶來不利影響，沒有必要擔(dān)心顧慮。當(dāng)然，手術(shù)后身體的恢復(fù)及補(bǔ)償功能的建立要有一個過程，動物脂肪和雞蛋的攝入量不宜太多，食物中脂肪含量也應(yīng)逐漸增加，使身體有一個逐漸適應(yīng)過程。PS：這里舉一個不恰當(dāng)?shù)睦樱壕腿绻綍r廁所水管關(guān)不嚴(yán)，我們在里面?zhèn)湟粋€桶貯水，每次沖廁所時都把桶里的水一次性倒掉去沖會沖得十分干凈，現(xiàn)在把桶給拿掉了，讓這水管細(xì)水長流的去沖，雖然也能沖干凈，但是耗時偏長，這個與膽囊切除道理相同。所以我對我的手術(shù)患者一般建議術(shù)后一月少吃脂肪高的食物，一月后慢慢嘗試加量，以不拉肚子為標(biāo)準(zhǔn)來吃。現(xiàn)在的社會環(huán)境喜歡吃油膩無比的人群還是偏少，所以影響會更小。