乙肝攜帶者怎么會轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?/h2>某女，25歲，有 “乙肝大三陽”攜帶史多年，每年均體查肝功能等指標(biāo)，轉(zhuǎn)氨酶一直正常，今年因為將要成婚，到我院常規(guī)檢查，沒有任何不適主訴，發(fā)現(xiàn)肝功能ALT等升高，HBV DNA 107 IU/ml，B超僅認為肝區(qū)回聲密集增粗，無其他異常發(fā)現(xiàn)。我們的醫(yī)生考慮慢性乙肝，建議抗病毒治療。 這似乎是很常見的一個乙肝病人，既往母嬰垂直傳播感染乙肝病毒，長期處于免疫耐受狀態(tài)，長期的肝功能等指標(biāo)的檢測，?？齐S訪也認為是一個乙肝攜帶者，不需要治療，近日可能忙于婚慶勞累出現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)。但這個病人的FibroScan的測定，LSM值達到了肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過病人同意，肝穿刺病理檢查。結(jié)果病理解讀：廣泛肝細胞炎癥壞死，以1,2區(qū)為主，橋接樣壞死遍及多個小葉，淋巴細胞浸潤為主，假小葉形成；乙肝表抗免疫組化陽性。G3S4，診斷乙肝后肝硬化。 這個結(jié)論完全出乎患者想象，對醫(yī)生也是意料之外。這位患者以前不一直是個乙肝攜帶者嘛！每年都常規(guī)檢查，而我們醫(yī)生甚至都不認為需要治療的呀！怎么這一次就如此嚴重肝硬化？ 肝功能正常就是乙肝攜帶者嗎？ - - - 乙肝攜帶者，這個稱呼，是以前不規(guī)范的診斷，現(xiàn)在各大慢性乙肝指南已經(jīng)不再沿用，但在民間以及很多醫(yī)生仍然使用，可以理解為，體內(nèi)有乙肝病毒感染證據(jù)，甚至復(fù)制，但肝功能正常或者組織學(xué)檢查正常。 如果醫(yī)生或者乙肝感染者可以理解到肝組織學(xué)檢查正常才可以診斷乙肝攜帶者，這已經(jīng)基本正確使用這個病名。但關(guān)鍵是很多醫(yī)生或者乙肝感染者僅將肝功能正常，甚至將已經(jīng)輕度異常的ALT, AST等歸集為乙肝攜帶，這就會耽誤這個疾病的治療時機。 如何來正確認識乙肝病毒在人體的感染過程，就不得不來認識它的自然史，慢性HBV感染是一個動態(tài)過程，反映了HBV復(fù)制與宿主免疫應(yīng)答之間的相互作用，并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎（CHB）。乙肝攜帶者其實相當(dāng)于既往稱之為“免疫耐受期”的這個特殊的感染時期，特征是：血清HBeAg陽性，HBV DNA非常高，ALT持續(xù)在正常范圍內(nèi)（根據(jù)傳統(tǒng)閾值，正常值上限[ULN]大約為40 IU/mL）。 肝臟輕微或者無炎癥壞死，或者無纖維化，但是存在較高HBV DNA整合，克隆肝細胞增殖，這種現(xiàn)象暗示：在感染的早期階段，已經(jīng)存在肝癌形成的理論基礎(chǔ)。此期更常見于圍產(chǎn)期感染的人群?？梢姼喂δ艿恼２⒉活A(yù)示最終結(jié)局的正常。 肝功能正常的乙肝感染者的肝實質(zhì)損傷如何？ - - - ALT，是谷氨酸和丙酮酸之間的轉(zhuǎn)氨酶 ，ALT的正常參考值為5～40 U/L，主要存在于肝細胞漿內(nèi)，其細胞內(nèi)濃度高于血清中1000-3000 倍。只要輕微的肝細胞炎癥壞死，就可以使ALT明顯升高。因此，ALT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標(biāo)，也是各種指南關(guān)于慢性乙肝抗病毒治療和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。但近年來，不斷有ALT正常慢性乙肝病毒感染者伴有明顯肝損傷的報道，甚至發(fā)展成肝硬化和肝細胞癌的報道。 EASL指南對ALT正常HBV感染者的意見 - - - HBeAg陽性慢性HBV感染定義為：ALT持續(xù)正常，且HBV DNA高水平，如果年齡超過30歲，則可予以治療，而不管肝臟組織學(xué)病變的嚴重程度(證據(jù)水平III，推薦意見等級2)。HBeAg陽性或者HBeAg陰性慢性HBV感染，以及存在HCC家族史，或者肝硬化家族史，以及存在肝外表現(xiàn)，如果不能滿足典型治療指征時，應(yīng)該進行治療(證據(jù)水平III，推薦意見等級2)。 尤其對于HBV DNA>2,000 IU/ml，至少中等程度纖維化，即使ALT正常，也需要開始抗病毒治療。對于不能耐受或者拒絕肝活檢的患者，則可采用非侵襲性纖維化標(biāo)志物決定治療指征。ALT正常，肝臟硬度>9 kPa；或者ALT升高，但小于5×ULN，且硬度>12 kPa，則認為是嚴重纖維化或者肝硬化。治療應(yīng)考慮到患者的年齡， 狀態(tài)，HBV傳播的風(fēng)險，HCC或者肝硬化家族史，以及肝外表現(xiàn)。 可見今年的EASL指南已經(jīng)將抗病毒治療適應(yīng)癥擴大，ALT考證僅是一個因素，是否需要治療需要嚴格評估。