小兒肺炎的診治要點(diǎn)

小兒肺炎很常見，不管是患者還是醫(yī)生都對此病很熟悉，診斷較容易，治療包括應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，或者對癥治療等。但在本病的診斷與治療上仍存在一些難點(diǎn)，以及許多需要注意的問題。本刊特邀請山東省立醫(yī)院兒科馬沛然主任醫(yī)師，給讀者講解小兒肺炎診斷與治療中應(yīng)注意的問題，希望讀者能有所收獲。

病史與查體應(yīng)注意的問題

一般患兒若有咳嗽、氣喘，肺部聽診有中小水泡音或捻發(fā)音，即可診斷為肺炎。

新生兒肺炎可無咳嗽、氣喘，聽診也無水泡音，而表現(xiàn)為呼吸快、口吐白沫(尤其是舌下有小水泡)、吃奶差、嗆奶、發(fā)紺，新生兒有上述現(xiàn)象即應(yīng)考慮有肺炎。另外，有些早期大葉性肺炎患兒，也可只有輕度咳嗽、呼吸音略低，肺部聽診無水泡音。對存在上述2種情況的病例，均應(yīng)及早行胸部X線檢查，以明確診斷。

注意是否合并肺不張

肺炎從解剖學(xué)上可分為支氣管肺炎(占多數(shù))和大葉性肺炎(占少數(shù))。診斷為大葉性肺炎，并非整個(gè)大葉都有炎癥，而是肺葉中的一部分有炎癥，胸部X線檢查可見較均勻的大片狀陰影。

大葉性肺炎易合并部分肺不張，對這些患兒應(yīng)做胸部CT檢查，以明確是否有肺不張和肺不張的部位，以便于做支氣管鏡檢查。明確肺不張的部位后，可通過吸痰和局部注射藥物提高療效。

關(guān)于病原微生物的確定

血常規(guī)對區(qū)分細(xì)菌性和病毒性肺炎有一定價(jià)值，卻不絕對可靠，因?yàn)橛绊懓准?xì)胞和中性粒細(xì)胞高低的因素，除病原微生物外，還有病情輕重和人體反應(yīng)性。

明確引起肺炎的病原微生物和做藥敏試驗(yàn)，對治療有決定性意義。小兒肺炎常見病原微生物有病毒、細(xì)菌、支原體。在≤4歲的兒童肺炎感染的病原微生物中，細(xì)菌占50%，病毒占30%，支原體占20%；＞4歲的兒童，細(xì)菌占40%，支原體占40%，病毒占20%。若病毒性肺炎1周未愈，則多數(shù)繼發(fā)了細(xì)菌感染。支原體肺炎亦容易繼發(fā)細(xì)菌感染。

明確肺炎病原微生物的難點(diǎn)

主要有以下4個(gè)方面：①肺部標(biāo)本不易取得。咽部涂片或培養(yǎng)不能代表肺部的標(biāo)本，近年已廢棄不用。咳痰培養(yǎng)有一定的價(jià)值，但嬰幼兒不會咳痰。支氣管插管吸痰培養(yǎng)，最可靠，但需一定技術(shù)，目前未廣泛開展。

②查病毒抗體，1次不可靠，需查2次，2次檢查時(shí)間間隔2周。結(jié)果出來的時(shí)候已經(jīng)太晚了，對治療幫助不大。血或痰病毒分離難度大，設(shè)備要求高，不能廣泛開展。檢測血中病毒DNA，目前多數(shù)醫(yī)院只能查巨細(xì)胞病毒和EB病毒，這2種病毒引起肺炎的較少。

③支原體抗體檢查，由于支原體抗體升高較晚，發(fā)病5 d后才開始升高，7～10 d到達(dá)高峰，因此對早期治療幫助不大。

④根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)和降鈣素原，對鑒別病原微生物有一些作用。嬰兒肺炎，兩肺密布哮鳴音的毛細(xì)支氣管炎，以合胞病毒感染占大部分。細(xì)菌性肺炎，尤其是革蘭陰性桿菌引起的肺炎，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)不一定升高。病毒性肺炎，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)不一定不升高。細(xì)菌感染，降鈣素原大多數(shù)升高(＞0.5 ng/mL)，病毒感染多數(shù)不升高(＜0.5 ng/mL)。

針對不同個(gè)體，一種病原微生物所引起的肺炎，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高與否可有顯著不同。如支原體肺炎，有的患兒白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高約占70%，有的患兒白細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞升高占30%。若肺炎患兒同時(shí)有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，則多數(shù)是細(xì)菌感染。

有些開始是病毒感染，但當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高時(shí)，多數(shù)已繼發(fā)了細(xì)菌感染，此時(shí)應(yīng)該使用抗生素。

關(guān)于重癥肺炎、肺炎合并心衰的確定

重癥肺炎患兒是指肺炎病情嚴(yán)重，如治療措施不當(dāng)，可能危及生命的患兒。重癥肺炎包括以下3種情況：

①肺炎嚴(yán)重：患兒呼吸急促，口唇發(fā)紺，缺氧嚴(yán)重，氧飽和度＜85%，雙肺聞及中小水泡音。

②有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭(簡稱心衰)、膿胸、氣胸及肺不張等。

③治療效果不好：正確治療5d后，病情(如高熱、呼吸困難)不見好轉(zhuǎn)，說明病情嚴(yán)重，這是由于病原微生物對所用藥物有耐藥性，或是有＞2種病原微生物的混合感染。

若患兒心率、呼吸加快，突然發(fā)生煩躁不安和發(fā)紺，肝大水腫，心臟聽診有奔馬律；或者超聲心動(dòng)圖檢查，肺炎患兒射血分?jǐn)?shù)＜25%，可認(rèn)為已并發(fā)心衰。

如何選用抑制病原微生物的藥物

阿奇霉素和紅霉素對胃腸道有刺激，可引起惡心、嘔吐、腹痛、食欲差。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，最有效的防治胃腸道反應(yīng)的方法是將思密達(dá)(＜3歲用3 g，3～6歲用4.5 g，＞6歲用6 g)化于溫開水10～15 mL中，注射前半小時(shí)口服，可顯著減輕胃腸道反應(yīng)。

有條件檢測肺炎病原微生物和做藥敏試驗(yàn)的醫(yī)院

可根據(jù)檢測結(jié)果選用抑制病原微生物的藥物。

無條件檢測肺炎病原微生物、無法做藥敏試驗(yàn)的醫(yī)院和檢測不到病原微生物的患兒

可參考以下信息使用藥物。

●目前沒有廣譜抗病毒藥物。利巴韋林只對腺病毒有效，更昔洛韋只對皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒有效。有些中藥，如炎琥寧，雖對病毒有抑制作用，但需要很高濃度，在臨床上使用的劑量是不可能達(dá)到這樣高濃度的。

●嬰幼兒肺炎以肺炎克雷伯桿菌為最常見，年長兒以肺炎鏈球菌為最常見，因此臨床上首先考慮用第三代頭孢菌素，配合阿莫西林和克拉維酸。肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌對阿奇霉素、紅霉素敏感的不多，且這2種藥對肝有損害、胃腸道反應(yīng)大，因此只適用于頭孢菌素或青霉素過敏的患兒或支原體肺炎。如治療3 d效果不顯著，可更換抗生素。

●對＞4歲的患兒，如發(fā)熱5 d不退，應(yīng)在檢測支原體抗體的同時(shí)，使用阿奇霉素。由于支原體感染易于合并其他細(xì)菌感染，因此臨床上以阿奇霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素療效較好。紅霉素血藥濃度高，因此對支原體感染高熱期用紅霉素療效較好，熱退后用阿奇霉素療效較好。

阿奇霉素用5 d后需停3 d，紅霉素最多連用10 d，否則將損害肝功能。

阿奇霉素、紅霉素藥物靜脈滴注速度均應(yīng)較慢，且紅霉素濃度＜1 mg/mL，阿奇霉素＜1.5 mg/mL。

肺炎合并左向右分流先心病的治療

左向右分流先心病如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損，由于肺循環(huán)血流多，易感染肺炎，并且易有心衰。

以前對上述病例的治療是先治療肺炎，心衰痊愈后休息2～4周，再治療先心病，因?yàn)榉窝缀喜⑾刃牟』純河蟹嗡[，肺炎不易于治愈。

近年來，由于先心病手術(shù)治療水平提高和介入療法的開展，現(xiàn)在國內(nèi)有些醫(yī)療水平較高的醫(yī)院，對上述病例，先做先心病手術(shù)或介入治療，先心病治愈后，肺炎、心衰就很容易治愈了。

肺炎并發(fā)心衰的治療

以前曾有少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，肺炎不會并發(fā)心衰，近年來絕大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為重癥肺炎可并發(fā)心衰。但由于近年來大多數(shù)肺炎患兒能夠早期得到治療，加之醫(yī)生對肺炎治療水平的提高，重癥肺炎已很少見，因此肺炎并發(fā)心衰更少見了。

肺炎并發(fā)心衰的治療，首先是使用利尿劑。使用速尿后5 min，利尿作用尚未開始，但由于體靜脈血容量增加，肺靜脈血容量減少，因此呼吸急促、心衰即可改善；使用速尿后20 min，利尿作用開始，血容量減少，心衰進(jìn)一步減輕。

速尿用法為1～2次/d，1～2 mg/(kg?次)，從小劑量開始，劑量加大可提高療效。

對哭鬧和煩躁不安的患兒，使用快速鎮(zhèn)靜劑，如安定，可使患兒安靜、心衰改善。

在使用利尿劑和鎮(zhèn)靜劑的同時(shí)，使用地高辛快速洋地黃化，一般用藥1～2 h后可使心衰得到顯著改善。

肺炎合并心肌損害的治療

重癥肺炎由于細(xì)菌毒素、高熱、缺氧等因素，有可能導(dǎo)致心肌損害，因此必須檢測心肌酶和心電圖。由于肺部也有乳酸脫氫酶(LDH)和α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)，因此重癥肺炎患兒如只有LDH或α-HBDH升高，不能認(rèn)為并發(fā)心肌損害。對重癥肺炎并發(fā)心肌損害患兒，可使用保護(hù)心肌藥物，如果糖二磷酸鈉、輔酶Q10。

小兒肺炎停藥的標(biāo)準(zhǔn)

肺炎治愈停藥標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、氣喘及兩肺中小水泡音消失，即可將靜脈用藥物改為口服，鞏固2 d停藥，不必等胸片恢復(fù)正常才停藥。這是由于肺部炎癥控制后，其水腫、纖維化所造成的陰影尚需7～14 d消失，因此胸片陰影的消失不是治愈停藥的標(biāo)準(zhǔn)。

肺炎治愈后，總是咳嗽怎么辦？

肺炎治愈后，多數(shù)患兒就不咳嗽了。但有少數(shù)患兒咳嗽總不好，這是由于其免疫功能受到損害(這在支原體肺炎尤為常見)，肺內(nèi)炎癥未徹底清除，或又繼發(fā)了感染所致。

治療可使用匹多莫德，這是一種化學(xué)合成的免疫增強(qiáng)劑，商品名片劑為萬適寧，液體稱芙露飲，療程為1個(gè)月。其對加速肺炎痊愈和防止再次發(fā)生呼吸道感染有明顯效果。