胎糞吸入綜合征

胎糞吸入綜合征（MAS）是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水，發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀，生后出現(xiàn)以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器損傷的一組綜合征，多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。

病因

1.胎糞的排出和吸人

胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中出現(xiàn)缺氧，其腸系膜血管痙攣，使腸蠕動增加和肛門括約肌松弛而排出胎糞。同時缺氧使胎兒出現(xiàn)喘息性呼吸，將混有胎糞的羊水吸入氣管和肺內(nèi)，生后初始的呼吸更進一步加重胎糞的阻塞作用。

2.不均勻氣道通氣

MAS患兒初期肺組織形態(tài)學(xué)的主要改變是肺不張、肺氣腫及正常肺泡同時存在。

3.化學(xué)性炎癥

多發(fā)生在生后24～48小時，胎糞（主要是其中的膽鹽）可刺激局部支氣管和肺泡上皮引起化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致彌散和通氣功能障礙，從而加重低氧血癥和高碳酸血癥。

4.肺動脈高壓

即新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）。重癥病例由于嚴(yán)重缺氧和混合性酸中毒導(dǎo)致肺血管痙攣或肺血管肌層增生（長期低氧血癥），使肺血管阻力增高，右心壓力增加，使血液通過尚未解剖關(guān)閉的卵圓孔和域動脈導(dǎo)管，在心臟水平發(fā)生右向左分流，進一步加重低氧血癥和混合性酸中毒，形成惡性循環(huán)。

此外，重癥病例由于低氧血癥和混合性酸中毒，多合并腦、心、腎等其他臟器損害。

檢查

1.實驗室檢查

血常規(guī)、血糖、血鈣和相應(yīng)血生化檢查，氣管吸引物培養(yǎng)及血培養(yǎng)；血氣分析可出現(xiàn)PaO2降低，PaCO2增高及酸中毒等。

www.genefish.cn線檢查

兩肺透亮度增強伴有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。

3.彩色Doppler超聲檢查

可確定分流水平及方向，有助于PGHN診斷。

臨床表現(xiàn)

1.羊水中混有胎糞是診斷MAS的先決條件

包括：①分娩時可見羊水混胎糞。②患兒皮膚、臍窩和指、趾甲床留有胎糞痕跡。③口、鼻腔吸引物中含有胎糞。④器官內(nèi)吸引物中可見胎糞可確診。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

癥狀的輕重與吸入羊水的物理性狀（混懸液或塊狀胎糞等）及量有關(guān)。吸入少量和混合均勻羊水者，可無癥狀或癥狀較輕，吸入大量混有黏稠胎糞羊水者，可致死胎或后生不久死亡。一般常于生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（>60次/分）、發(fā)紺、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)。少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟，胸廓前后徑增加，早期兩肺部有關(guān)酣音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。如呼吸窘迫突然加重和一側(cè)呼吸音明顯減弱，應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸。

www.genefish.cn表現(xiàn)

嚴(yán)重MAS常伴有PPHN，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重發(fā)紺，其特點為：吸氧濃度大于60%，發(fā)紺仍不緩解，哭鬧、不如或躁動時發(fā)紺加重，發(fā)紺程度與腹部體征不平衡（發(fā)紺重、肺部體征輕）胸骨左緣第2肋間可聞其收縮期噪音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭。

發(fā)紺也是嚴(yán)重肺部疾病及青紫型先天性心臟病的主要表現(xiàn)，臨床上可作以下試驗予以鑒別。①高氧試驗：吸入純氧15分鐘，如PaO2或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）較前明顯增加，提示肺部疾病所致。②高氧—高通氣試驗：經(jīng)氣管插管純氧抱球，以60～80次/分的頻率通氣10～15分鐘，若PaO2較通氣前升高>30mmHg（4.0kPa）或TcSO2升高>8%，提示PPHN存在。③動脈導(dǎo)管前、后血氧分壓差：測定動脈導(dǎo)管前（右橈或顳動脈）和動脈導(dǎo)管后（臍或下肢動脈）的PaO2或TcSO2，如PaO2差值>15mmHg（2.0kPa）或TcSO2差值>10%，表明存在動脈導(dǎo)管水平分流的PGHN，但卵圓孔水平分流的PPHN則無明顯差異。

嚴(yán)重MAS可并發(fā)HIE、紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥，多器官功能障礙及肺出血等。

診斷

根據(jù)足月兒或過期產(chǎn)兒有羊水胎糞污染的證據(jù)，初生兒的指趾甲、臍帶和皮膚被胎糞污染，生后早期出現(xiàn)的呼吸困難，氣管內(nèi)吸出胎糞及有典型的胸部X線片表現(xiàn)時可作出診斷。如患兒胎齡小于34周，或羊水清澈時，胎糞吸入則不太可能。

治療

1.產(chǎn)科處理和MAS的預(yù)防

對母親有胎盤功能不全、先兆子癇、慢性心肺疾病和過期產(chǎn)等，應(yīng)密切監(jiān)護，分娩中見胎糞污染羊水時，應(yīng)在胎肩和胸未娩出前以洗耳球或DeLee管清理鼻和口咽部胎糞；如新生兒有活力可觀察而不需氣管插管吸引，如“無活力”應(yīng)氣管插管吸引清除胎糞；對病情較重且生后數(shù)小時內(nèi)的MAS患兒，均應(yīng)常規(guī)氣管插管吸凈胎糞，如胎糞黏稠可用生理鹽水沖洗后吸出，此方法可明顯減輕MAS嚴(yán)重程度并可預(yù)防PPHN。

2.新生兒治療

（1）氧療根據(jù)缺氧程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩等洗吸氧方式，以維持PoO260～80mmHg（7.9～10.6kPa）或TcSO290%～95%為宜。

（2）糾正酸中毒在保持氣道通常和提供氧療的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值大于6時，需應(yīng)用堿性藥、其劑量可按公式計算：5%碳酸氫納ml數(shù)=－BE?體重?0.5，BE負(fù)值小于6時，可通過改善循環(huán)加以糾正。

（3）維持正常循環(huán)出現(xiàn)低體溫，蒼白、低血壓等休克表現(xiàn)者，應(yīng)用血漿、全血、5%白蛋白或生理鹽水等進行擴溶，同時靜脈點滴多巴胺和/或多巴酚丁胺等。

（4）機械通氣有適應(yīng)證者應(yīng)進行機械通氣，但送氣壓力和呼氣膜壓力不宜過高，以免引起肺氣漏。也不主張應(yīng)用持續(xù)呼吸道正壓。

（5）限制液體入量嚴(yán)重者常伴有腦水腫、少數(shù)還伴有肺水腫或心力衰竭，故應(yīng)適當(dāng)限制液體入量。

（6）抗生素對有繼發(fā)細(xì)菌感染者，根據(jù)血和氣管內(nèi)吸引物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。

（7）肺表面活性物質(zhì)治療MAS的臨床確切療效尚有待證實。

（8）氣胸治療應(yīng)緊急胸腔穿刺抽氣，然后根據(jù)胸腔內(nèi)氣體多少，以決定胸腔穿刺抽氣體或者胸腔閉式引流。

（9）其他注意保溫，滿足熱卡需要，維持血糖和血鈣正常等。

www.genefish.cn治療

（1）病因治療。

（2）堿化血液應(yīng)用快頻率（>60次/分）機械通氣，維持pH值7.45～7.55，PaCO230—35mmHg（4.0～4.7kPa），PaO280～100mmHg（10.6～13.3kPa）或TcSO295%～98%，增高血pH值可降低肺動脈壓力，是臨床經(jīng)典而有效的治療方法。靜脈應(yīng)用碳酸氫納對降低肺動脈壓可能有一定療效。

（3）血管擴張劑靜脈注射妥拉蘇林雖能降低肺動脈壓，但同時也引起體循環(huán)壓相應(yīng)或更嚴(yán)重下進，其壓力差較強無明顯改變甚或加大，有可能增加右向左放六，故目前臨床已很少應(yīng)用。

（4）一氧化碳吸入（iNO）由于iNO的局部作用，使肺動脈壓力下降，而動脈血壓不受影響，近年來的臨床試驗表明，對部分病例有較好療效，此外，在PPHN的治療中高頻振蕩通氣及體外膜肺（ECMO）也取得較好療效果。

預(yù)防

積極防治胎兒宮內(nèi)窘迫和盡量避免過期產(chǎn)，出生時如發(fā)現(xiàn)羊水混有胎糞，應(yīng)在患兒開始呼吸前進行氣管插管，吸凈氣管內(nèi)胎糞。