單純皰疹和水痘-帶狀皰疹耐藥怎么辦？

單純皰疹病毒（HSV）1 型（HSV-1）與 2 型（HSV-2）可引起口唇皰疹、生殖器皰疹、角膜炎、腦炎以及新生兒感染；水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）則是導(dǎo)致水痘與帶狀皰疹的傳染性病原體。阿昔洛韋是用于治療 HSV 和 VZV 感染的一線用藥。 免疫抑制患者長期使用阿昔洛韋可導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥性；而如今越來越多免疫健全的角膜炎患者也出現(xiàn)了對阿昔洛韋耐藥的病毒株。由此可見，單純皰疹和水痘-帶狀皰疹的耐藥問題值得引起臨床重視。 為此，加拿大魁北克拉瓦勒大學(xué)感染性疾病研究中心 Boivin 博士等就此熱點(diǎn)問題做一綜述，對 HSV 和 VZV 的耐藥發(fā)生機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室識別診斷耐藥以及阿昔洛韋治療無效者的管理展開討論，旨在為臨床診治管理單純皰疹和水痘-帶狀皰疹耐藥者提供幫助。該文章于近期發(fā)表在 Current Opinion in Infectious Diseases 雜志上。現(xiàn)將主要內(nèi)容簡述如下。 www.genefish.cn 和 VZV 感染耐藥機(jī)制 在 HSV 耐藥病毒株中，95% 是因?yàn)椴《镜男剀占っ福║L23 基因）突變所致，而其余的是由于病毒 pol DNA（UL30 基因）突變導(dǎo)致的?？傮w上，基因插入、缺失或替換突變在阿昔洛韋耐藥表型中約占 50%；而最近研究顯示，基因插入/缺失突變比例增至 62%，UL23 基因突變甚至占到 80%。此外，還需注意，UL23 和 UL30 基因在自然情況下也存在較高的基因多態(tài)性。 在 VZV 耐藥病毒株中，對阿昔洛韋耐藥者多數(shù)是因病毒的胸苷激酶（ORF36 基因）突變引起的，極少數(shù)是由病毒 pol DNA（ORF28 基因）突變所致。pol DNA 氨基酸替換主要見于酶催化位點(diǎn)和酶的保守區(qū)，可引起對阿昔洛韋和膦甲酸鈉焦磷酸類似物（FOS）的交叉耐藥。此外，ORF36 和 ORF28 基因僅發(fā)現(xiàn)少量自然狀態(tài)下的基因多態(tài)性。 2. 表型檢測與基因檢測識別 HSV 和 VZV 的藥物敏感性 HSV 的耐藥水平（EC50 值）可通過細(xì)胞水平（表型）檢測進(jìn)行判斷，其金標(biāo)準(zhǔn)是對 Vero 細(xì)胞進(jìn)行空斑減少試驗(yàn)，該方法是經(jīng)美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)方法。通過這種實(shí)驗(yàn)方法，判斷 HSV 對阿昔洛韋和 FOS 的耐藥程度界值即 EC50 值分別為 9μM 和 330μM，對噴昔洛韋尚沒有公認(rèn)的判斷界值。也可以根據(jù)同一患者 EC50 值高于基線水平 3 至 4 倍判斷耐藥。 VZV 藥物敏感性可通過對成纖維細(xì)胞進(jìn)行空斑減少試驗(yàn)判斷。然而，臨床使用該試驗(yàn)受到 VZV 自水皰液中的低分離率所限，且其細(xì)胞培養(yǎng)生長速度緩慢（通常 5～6 天）。要明確 VZV 對阿昔洛韋的耐藥性，可通過與參考病毒株（已知對藥物敏感的）Oka 株相比，藥敏指數(shù)至少為對照組的 4 倍進(jìn)行判斷。 空斑減少試驗(yàn)的主要缺點(diǎn)在于難以獲取適宜的臨床樣本、細(xì)胞培養(yǎng)周期較長、病毒株可能的選擇偏倚以及計數(shù)空斑的主觀性。其他判斷病毒株耐藥性的方法還包括，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)與流式細(xì)胞術(shù)檢測抗原表達(dá)，定量檢測 DNA 雜交量與實(shí)時 PCR 檢測細(xì)胞培養(yǎng)上清液或細(xì)胞裂解液。 基于 DNA 檢測的技術(shù)具有敏感性和準(zhǔn)確性，但是感染晚期細(xì)胞培養(yǎng)物中持續(xù)存在的病毒 DNA 成分可能干擾藥敏檢測，因此必須在病毒呈指數(shù)增長的階段盡早開始檢測。最近，研究發(fā)現(xiàn)可通過實(shí)時細(xì)胞分析法對 HSV 的藥物敏感性進(jìn)行檢測。 替代表型檢測的另一種方法就是 DNA 測序下的基因檢測。通過二代測序的方法可以高效而直接地對臨床樣本檢測耐藥基因突變，對提高耐藥患者的識別率提供了極大的幫助。但也應(yīng)當(dāng)意識到，該方法同樣存在一定缺陷，比如自然情況下基因就存在多態(tài)性，測序時如何區(qū)分耐藥突變與基因多態(tài)性是一個難點(diǎn)。

www.genefish.cn 和 VZV 耐藥感染者的治療管理 初始治療 HSV 感染時，高劑量口服阿昔洛韋、泛昔洛韋治療，或高劑量靜脈給予阿昔洛韋（10 mg/kg q8 h），治療以后超過 7～10 天，患者仍持續(xù)存在活動性病變、病變大小無明顯縮小、出現(xiàn)不典型外觀或出現(xiàn)衛(wèi)星病灶，則提示抗病毒治療失敗。 若治療 7 天沒有改善，應(yīng)當(dāng)考慮給予靜脈給予 FOS（40 mg/kg q8 h），同時采集病變處樣本分離病毒株并提交藥敏表型檢測和/或針對 UL23/UL30 基因的基因型分析。若該治療 7～10 天以后 HSV 感染病情仍未改善，可開始持續(xù)輸注高劑量阿昔洛韋（如每小時 1.5～2.0 mg/kg）或靜脈給予西多福韋（5 mg/kg qw×3～4w）。 雖然 FOS 和西多福韋局部制劑對于阿昔洛韋治療無效的皮膚黏膜感染者有效，且能夠避免靜脈給藥伴隨的不良反應(yīng)，但是目前市面上尚無此類藥物銷售；有一種含 5% 咪喹莫特的局部制劑，對于治療復(fù)發(fā)性和嚴(yán)重性阿昔洛韋/FOS 耐藥的 HSV-2 皮膚黏膜感染有效；另外，還有一種含 1% 三氟胸苷的局部制劑，常用于阿昔洛韋治療無效的眼部皰疹感染。 開始阿昔洛韋治療 VZV 感染以后 10～14 天，仍持續(xù)存在 VZV 感染體征，則提示治療失敗。此時可自水皰液中、黏膜病變活檢樣本或其他身體樣本中取樣，對負(fù)責(zé)編碼胸苷激酶的 ORF36 基因進(jìn)行基因型檢測。目前，已發(fā)現(xiàn)了少量與耐藥相關(guān)的突變，該方法僅能識別出 50% 治療無效患者的耐藥原因。也可進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)表型檢測，雖然該方法臨床使用受限，但是可幫助識別未知耐藥突變的作用。 對于疑似或確診為阿昔洛韋耐藥突變的 VZV 感染，一般使用 FOS 進(jìn)行治療，據(jù)報道該方法主要用于 HIV 感染者。FOS 用藥時，按照 60 mg/kg q8 h（根據(jù)腎功能調(diào)整劑量）連用至少 10 天或直至可見病變完全愈合。此外，臨床使用西多福韋治療 VZV 耐藥感染的經(jīng)驗(yàn)則十分有限。 www.genefish.cn 和 VZV 耐藥感染者的新藥研發(fā) 由于現(xiàn)有可用抗病毒藥物主要針對病毒 pol DNA，因此研發(fā)新型抗皰疹藥物首要考慮的就是針對不同的起效機(jī)制，同時具有足夠的用藥安全性。 基于上述考慮，目前正在開展幾項頗具前景的新藥臨床試驗(yàn)，如西多福韋前體藥、普瑞利韋、人類單克隆抗體、雙環(huán)核苷類似物 FV-100、羧基核苷類似物伐馬洛韋（valomaciclovir）；此外，針對核糖核苷酸還原酶、解旋酶-引物酶復(fù)合物以及病毒 DNA 包裝過程的新型抗病毒藥物正在研發(fā)早期階段。 5. 結(jié) 語 隨著免疫抑制患者數(shù)量的增多以及抗病毒藥物使用時間的延長，皰疹病毒耐藥問題態(tài)勢日漸嚴(yán)峻。新型耐藥檢測方法如耐藥基因型分析檢測，為更好地治療管理 HSV 和 VZV 耐藥感染者提供幫助。此外，多種針對 HSV 和 VZV 耐藥株的新型抗病毒藥物正在研發(fā)中，也為治療管理耐藥者帶來希望。