急腹癥該不該用止疼藥？

一天晚上，120呼嘯而來，送來一名沒有任何既往史的28歲青年女性，她捂著自己的肚子撕心裂肺地叫著，你作為主診醫(yī)生面對這位痛苦的急腹癥患者，會不會給她用鎮(zhèn)痛藥呢？

　　醫(yī)生們對急腹癥一定都不陌生。然而，在確診之前，大部分醫(yī)生不敢用鎮(zhèn)痛藥。一份1999年的調(diào)查顯示：67%的普外科醫(yī)生不會在體格檢查前給急腹癥患者使用鎮(zhèn)痛藥。因為在他們心里已經(jīng)存在這樣一個信條或教義：急腹癥確診前使用鎮(zhèn)痛藥會掩蓋患者的臨床癥狀和體征，從而對診療決策起到負(fù)面影響。正因為這種擔(dān)憂，使得處理急腹癥時的鎮(zhèn)痛時機(jī)和使用的鎮(zhèn)痛藥種類都沒有一個明確的共識。這種擔(dān)憂追溯于二十世紀(jì)， 當(dāng)時腹痛被認(rèn)為是唯一可以用來建立急腹癥診斷和外科決策的持續(xù)性癥狀。1987年版本的《柯普急腹癥早期診斷學(xué)》（Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen）強(qiáng)調(diào)：“盡管看起來粗糙，但在確定合理的診斷和行動方案前不使用嗎啡是相當(dāng)謹(jǐn)慎的行為?！?br/>
　　然而，如此“金科玉律”現(xiàn)在受到了越來越多學(xué)者的質(zhì)疑，其原因是該觀點并無嚴(yán)格的循證依據(jù)。最新版的《柯普急腹癥早期診斷學(xué)》也譴責(zé)了這一常規(guī)，但也補(bǔ)充道：要徹底消除不鎮(zhèn)痛的做法需要幾代人的努力，因為這條金科玉律已經(jīng)在醫(yī)生的意識中根深蒂固。雖然其他主流教材在“是支持只在做出手術(shù)決定后鎮(zhèn)痛，還是支持在外科醫(yī)生評估前使用所謂‘適量’的注射用鎮(zhèn)痛藥”這一問題上并沒有明確表態(tài)，但是在許多對文獻(xiàn)的定性回顧中，對那些支持不予鎮(zhèn)痛這一傳統(tǒng)的證據(jù)得出了相反結(jié)論，因此對急腹癥患者使用鎮(zhèn)痛藥的效果進(jìn)行定量評估可能有助于改善患者的診療。一項Cochrane系統(tǒng)評價對1966~2009年的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在未能診斷出急腹癥病因前使用鎮(zhèn)痛藥物是適當(dāng)?shù)?，且阿片類藥物的使用既不增加誤診風(fēng)險，也不會增加產(chǎn)生錯誤的治療決策風(fēng)險，文章同時強(qiáng)調(diào)疼痛治療實際上可能會使急腹癥患者的臨床檢查更容易。而在臨床實踐中，國內(nèi)部分學(xué)者也開展了對照臨床試驗，結(jié)果均證實急腹癥患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥不僅可以緩解腹痛，同時對診斷準(zhǔn)確性、死亡率和致殘率并無影響（P>0.05）。

　　阿片類鎮(zhèn)痛藥物能夠減少因觸診引起的自衛(wèi)性腹肌收縮——這將降低患者整體的疼痛等級，但對腹肌痙攣、壓痛沒有影響，對反跳痛可能有影響。學(xué)者普遍認(rèn)為阿片類藥物對體檢的最重要影響是造成必要手術(shù)的延誤，或造成不必要手術(shù)的誤導(dǎo)。因此，阿片類藥效的確會改變體檢時的發(fā)現(xiàn)，但因其導(dǎo)致的誤診后果要少于拖延手術(shù)的錯誤決策。

急腹癥患者的診療流程以及初診后的手術(shù)決策（譯前圖源：JAMA）

　　從這個辯證流程圖可以看到，無論用不用鎮(zhèn)痛藥，都需要外科的后續(xù)診斷，以及對體征和癥狀的變化進(jìn)行分析，是否手術(shù)取決于醫(yī)生自己的判斷。急腹癥的診斷準(zhǔn)確率與鎮(zhèn)痛劑的使用關(guān)聯(lián)不大，關(guān)鍵的是依據(jù)病史、體檢、各種實驗室和影像學(xué)檢查的定性、定位、定因診斷思路，同時是要警惕六大致命性急腹癥（腸梗阻、急性胰腺炎、臟器穿孔、宮外孕、腹主動脈瘤破裂、腸系膜動脈缺血）的可能。所以，以后別再說什么“可能會掩蓋病情”、“影響判斷”這種話，注意一些鎮(zhèn)痛藥的禁忌證，然后大膽地在患者的臀大肌上“嗶”吧……