心電圖解析：易誤讀的心電圖?ST 段抬高

心電圖，每位臨床醫(yī)生都會(huì)接觸到。尤其是心內(nèi)科醫(yī)生，心電圖作為診斷工具不可或缺。但是和其它診斷方法相似，心電圖也會(huì)被誤讀。

近期，來(lái)自渥太華大學(xué)心臟研究所的 Nery 博士等報(bào)道了兩例心電圖表現(xiàn)為 ST 段抬高，但均并非急性心肌梗死的病例，全文發(fā)表在近期的 JAMA Internal Medicine 上，讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)下吧。

病例學(xué)習(xí)

病例一

患者，女，50 余歲，因陣發(fā)性房顫和不典型胸痛門診就診，無(wú)心臟危險(xiǎn)因素，門診心電圖如圖 1A。

圖 1A：患者一門診心電圖檢查結(jié)果

心電圖解析

圖 1A 中可見下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，aVL 和胸前導(dǎo)聯(lián)呈鏡像改變，提示下壁 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。30 分鐘后復(fù)查心電圖顯示 ST 段恢復(fù)正常（圖 1B）。

鑒于患者出現(xiàn)短暫 ST 段抬高，予收入院并急診行冠脈造影檢查，結(jié)果示冠脈正常，考慮診斷為冠脈痙攣。隨后復(fù)查心電圖及肌鈣蛋白水平均正常，患者 48 小時(shí)后出院。

圖 1B：患者一 30 分鐘后復(fù)查心電圖結(jié)果

病例二

患者，女，70 余歲，因心臟雜音就診同一門診，門診心電圖可見 ST 段抬高（圖 1C），10 分鐘后 ST 段降至正常（圖 1D）。同病例一中患者一樣，該患者被收入院并準(zhǔn)備行冠脈造影。

鑒于前一位患者及該患者心電圖表現(xiàn)，認(rèn)為該患者心電圖異常屬于偽像，因此，最終未行冠脈造影。隨后 8 小 時(shí)觀察期間，系列心電圖、心肌標(biāo)志物及室壁運(yùn)動(dòng)均正常。

圖 1C：患者二門診心電圖結(jié)果

圖 1D：患者二 10 分鐘后復(fù)查心電圖結(jié)果

為何兩位患者初次心電圖檢查均出現(xiàn) ST 段抬高，而復(fù)查心電圖又恢復(fù)正常呢？我們開始考慮心電圖機(jī)是否發(fā)生了故障。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，左下肢導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)線存在間歇性、無(wú)法預(yù)期的高阻抗現(xiàn)象，這也就解釋了兩位患者 ECG 出現(xiàn)問(wèn)題的原因。

病例討論

心電圖偽像較常見，其可導(dǎo)致誤診。上述兩個(gè)病例中，導(dǎo)聯(lián)高阻抗導(dǎo)致心電圖 ST 段抬高，以至于誤診為急性心肌缺血。而且，兩份心電圖均出現(xiàn) ST 段抬高及鏡像改變，進(jìn)一步增加了心?？梢沙潭?。

心電圖 ST 段抬高的鑒別診斷很多，包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高鉀血癥、急性主動(dòng)脈夾層、胰腺炎、Brugada 綜合征、膽囊疾病、抗抑郁藥物過(guò)量、心臟腫瘤、近期電復(fù)律或 ICD 放電等。

當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛或急性心肌缺血性 ST 段異常時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者臨床及心電圖表現(xiàn)作出準(zhǔn)確診斷。 上述兩個(gè)病例中，心電圖 ST 段抬高考慮為心電圖偽像。

那么，如何診斷心電圖偽像，以下幾點(diǎn)線索可供參考：（1）抬高的 ST 段突然降至基線；（2）II（圖 1A），aVR，V1-V4（圖 1C）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高頻干擾；（3）除 I 導(dǎo)聯(lián)之外，所有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST 段抬高。最后一點(diǎn)提示連接左下肢導(dǎo)聯(lián)的電極出現(xiàn)了異常。

標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖由 3 個(gè)真正雙極導(dǎo)聯(lián)（I，II 和 III 導(dǎo)聯(lián)）和 9 個(gè)「改良」的雙極導(dǎo)聯(lián)（aVR， aVL，aVF 和 V1-V6 導(dǎo)聯(lián)）組成。

心電圖描記圖由一系列不同頻率和幅度的波形構(gòu)成，為了繪出高質(zhì)量描記圖，信號(hào)必須得到同等的放大，不同導(dǎo)聯(lián)的電信號(hào)通過(guò)測(cè)量放大器使用共模抑制比（CMRR）進(jìn)行放大。

信號(hào)輸入平衡需要維持每條輸入通路和環(huán)路之間阻抗相似。當(dāng)出現(xiàn)不平衡時(shí)，例如左下肢導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)線高阻抗，將對(duì) CMRR 產(chǎn)生不利作用，損害心電圖機(jī)雙向過(guò)濾進(jìn)程，對(duì) ST 段產(chǎn)生影響。

上述兩個(gè)病例呈現(xiàn)了導(dǎo)聯(lián)高阻抗也可導(dǎo)致類此急性心梗的心電圖 ST 段抬高變化，解讀錯(cuò)誤會(huì)引起誤診及不必要的診療。因此，面對(duì) ST 段抬高性心電圖，要注意鑒別心電圖偽像。

學(xué)習(xí)要點(diǎn)

1. 臨床醫(yī)生在接診心電圖 ST 段抬高的患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，做體格檢查并觀察心肌標(biāo)志物變化。

2. 可能引起類似急性心梗心電圖 ST 段抬高的原因包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高鉀血癥、急性主動(dòng)脈夾層、胰腺炎、Brugada 綜合征、膽囊疾病、抗抑郁藥物過(guò)量、心臟腫瘤、近期電復(fù)律或 ICD 放電等。

3. 識(shí)別心電圖偽像可避免錯(cuò)誤解讀心電圖以及不必要的診療措施。