繼發(fā)性高血壓（1）

繼發(fā)性高血壓概述

　　繼發(fā)性高血壓指的是目前醫(yī)學上原因明確的高血壓，占高血壓人去的5%~20%。隨著人們對高血壓研究的深入以及診斷技術(shù)的提高，繼發(fā)性高血壓的比例呈逐漸上升之趨勢。需要強調(diào)的是，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，因此診斷原發(fā)性高血壓時需除外繼發(fā)性高血壓。就繼發(fā)性高血壓而言，若能明確診斷及病因，有的放矢地祛除病因可根治高血壓；若不能及時診治則致殘率及致死率極高。

繼發(fā)性高血壓的特征

　　繼發(fā)性高血壓患者起病多在30歲以前或50歲以后，其高血壓通常為重度，對通常有效的治療反應差，可伴有原因不明低血鉀或應用利尿劑后發(fā)生低血鉀、腹部血管雜音、血壓波動伴頭痛/心動過速/出汗/震顫、水腫及貧血等腎臟疾病表現(xiàn)、打鼾/日間嗜睡/肥胖等，常存在明顯的靶器官損害（高血壓眼底病、血肌酐增高或蛋白尿、心臟增大或左室肥厚以及內(nèi)分泌激素活性異常）。

繼發(fā)性高血壓的常見病因

　　繼發(fā)性高血壓的常見病因主要有腎性高血壓（腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓及腎腫瘤）、內(nèi)分泌性疾病（嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥）、大血管病變（如主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎等）、顱腦病變（如腦腫瘤、外傷及腦炎等）。此外，妊高征、藥物（如激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合征、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全及嚴重貧血等也可導致繼發(fā)性高血壓。

常見繼發(fā)性高血壓線索

　　1. 腎實質(zhì)性高血壓診斷線索

　　腎實質(zhì)性高血壓是腎性高血壓的一種，非常常見，其主要診斷線索包括：①腎炎病史、多囊腎家族史；②尿常規(guī)提示紅細胞和尿蛋白持續(xù)陽性；③鏡下可見管型與紅細胞；④腎功能不全；可根據(jù)患者的病史、檢驗（尿常規(guī)、腎功能及中段尿培養(yǎng)）結(jié)果、B超、靜脈腎盂造影及腎活檢結(jié)果來進行確診或排除。

　　2. 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷線索

　　原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是一組醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負荷調(diào)節(jié)的疾病。該病主要可引起心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化及心力衰竭），血漿腎素受抑制劑鈉潴留及排鉀增多還可導致低血鉀。PA所導致的高血壓屬于腎上腺性高血壓，其在高血壓中的比例大于10%，在藥物難治性高血壓中的比例約為17%~23%。需要強調(diào)的是，低血鉀并非為診斷PA的必備條件，僅少數(shù)（9%~37%）的PA患者存在低血鉀。

　　臨床實踐中，若高血壓患者高血壓分級2級以上、為難治性高血壓、伴有自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)的低血鉀、伴腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或腦血管意外家族史、是PA的一級親屬，則應對其進行PA的篩查，可根據(jù)患者的基本情況選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗中的任意一種確診或排除PA。

　　3. 庫欣綜合征診斷線索

　　庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥，也是繼發(fā)性高血壓的一種常見病因，可分為ACTH依賴性與非ACTH依賴性兩大類。其所導致的高血壓屬于腎上腺性高血壓，主要臨床特點為血壓中重度升高、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋等。對有上述臨床表現(xiàn)的高血壓患者可測定血皮質(zhì)醇或24小時尿游離皮質(zhì)醇、行腎上腺CT檢查等來進行確診或排除。