急腹癥的診治思路

急腹癥是由腹腔內某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱，除外科疾病外，內科、婦科、兒科等疾病均可以急性腹部疼痛為主要表現(xiàn)就診

　　急腹癥占外科急診病例的20%左右，病情多較急，需要醫(yī)生盡快明確診斷并給予合適的處理。大多數(shù)急腹癥需要外科手術治療，手術延誤又可能會引起一定的后果。如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及時、準確地對急腹癥作出診斷和治療是很重要的。

　　引起急性腹痛的病種繁多，腹腔內各臟器緊密比鄰，臨床表現(xiàn)復雜、多變，再加上不同的病人對疾病的反應和耐受情況不一致，常有部分病人難以及時作出診斷。因此，總結、掌握急腹癥診治思路，是很必要的。

一、病因

 　　急腹癥的病因按照機制可分為五種

　?、傺装Y，包括細菌性炎癥和化學性炎癥。

　?、跈C械梗阻，如尿路結石、粘連性小腸梗阻。

　?、垩懿∽儯绺怪鲃用}瘤破裂、胸主動脈夾層。

　?、芟忍煨匀毕?，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉異常。

　?、輨?chuàng)傷，如肝、脾破裂。

　　炎癥和梗阻最常見，占80%左右。血管病變雖然少見，但如診治不及時，則病變迅速發(fā)展，導致死亡。也有人認為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇

二、急腹癥的發(fā)病機制

　　腹部的疼痛感覺有三種，即內臟痛、軀體痛和牽涉痛，三者之間有一定的關聯(lián)。

　　腹腔內臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動由內臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內臟痛。內臟傳入纖維為很細的無髓神經(jīng)C纖維，傳導速度慢。內臟對張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈；內臟痛的特點還有定位不準確，常伴反射性惡心、嘔吐。

　　牽涉痛又稱放射痛或感應痛，是由于有些內臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個似乎不相干的部位同時感覺有疼痛。放射部位可放射至腹外，如膽囊炎時產(chǎn)生右肩背部牽涉痛；也可放射至腹部，如胸主動脈夾層、心肌梗塞時產(chǎn)生的上腹部疼痛。

　　軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感。軀體傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度快；痛覺敏銳，定位準確。

　　同一急腹癥在病程演變過程中可涉及到不同的疼痛機制。如：急性闌尾炎起始時，闌尾管腔糞石等梗阻，導致闌尾痙攣、蠕動，刺激產(chǎn)生了內臟痛，病人感覺上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時伴有反射性惡心、嘔吐。急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展，闌尾腔內壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔滲液，病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎，此時疼痛定位于右下腹，查體可有反跳通，但無肌緊張。急性闌尾炎進一步發(fā)展，闌尾腔內細菌感染，腹腔滲液變?yōu)槟撔?，膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜，此時疼痛為持續(xù)性軀體痛，疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高，查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張，病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎。當闌尾腔內糞石梗阻還未解除，糞石繼續(xù)壓迫闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔，闌尾腔內感染性液體流出，此時腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴大，除右下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張，病理表現(xiàn)為壞疽穿孔。由于病變演變有一過程，故典型的闌尾炎轉移性右下腹疼痛至少需2小時，一般為6小時左右；闌尾化膿一般為12小時左右；闌尾壞疽穿孔一般為約24小時。

三、急腹癥診治流程

　　步驟一： 詢問病史

　　1、腹痛開始時間

　　2、部位

　　一般的說，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牽涉痛存在，如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結石伴有大腿內側會陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛。

　　3、是陣發(fā)性還是持續(xù)性

　　疼痛開始時的性質對判斷是空腔臟器病變還是實質性臟器病變很重要?？涨慌K器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性；實質性臟器病變多為持續(xù)性。詢問病史時技巧：由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人?；卮鹨恢痹谔弁矗什荒荑b別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性；醫(yī)生要問，腹痛是不是一會兒重、一會兒輕，或有時不痛，還是疼痛都是一樣重、沒有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的；詢問疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，意義不大。

　　4、有無惡心、嘔吐 可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻

　　5、有無腹瀉或肛門停止排氣、排便

　　要鑒別有無腸炎、腸梗阻。盆腔炎癥、積血時也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。

　　6、有無發(fā)熱

　　外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱。內科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛。但急性梗阻性化膿性膽管炎時，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯。

　　7、腹痛時腹腔內有無氣體竄動或嘟嘟聲響 這是腸道梗阻表現(xiàn)。

　　8、既往史：手術史、膽道結石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史

　　9、女：月經(jīng)、白帶情況

　　女性病人一定要詢問月經(jīng)史。月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕。月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血，黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。宮外孕時可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕。

　　步驟二 體格檢查

　　國內教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部。近年來國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體。

　?、偻阂话闱闆r、體位、腹式呼吸和有無腹脹、胃腸型、有無手術疤痕等。如果看到病人神態(tài)安詳，則疾病可能不嚴重或暫時無生命危險；若表情痛苦，坐立不安，輾轉反側，可能為尿路、膽道結石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇。老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能。年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結炎等。

　　②聽：有無腸鳴音。腸鳴音對診斷很重要。腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死。腸鳴音消失，則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴重的情況。

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　?、苡|：有無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始。老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意，必要時要做肛檢。

　　⑤生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸。若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地搶救。

　　步驟三 得出初步印象（IMPRESSION）

　　根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象。為驗證自己的判斷，要進一步做相應的輔助檢查。檢查前可給予解痙劑，但不能應用止痛劑。

　　步驟四 輔助檢查、驗證印象

　　給予血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能電解質、血糖、X線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG，腹腔穿刺等。如有休克等危及生命情況，則先急救處理（抗炎、補液、解痙、糾正休克等），不能搬動。

　　步驟五

　　輔助檢查與印象相符，診斷明確，進一步治療；與印象不相符，診斷不明確，密切觀察病情變化，重復以上步驟直至明確診斷。需要注意警惕的情況：有同時存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結石同時合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等。其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等。

四、急腹癥的處理

　　按照病情的危重和緊急程度，將急腹癥處理的優(yōu)先順序分為四類。

　?、貾riority I 第一優(yōu)先（災難類、危重類）

　　包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等。

　　臨床特點：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)（腹膜炎體征）、迅速出現(xiàn)休克。

　　治療：積極液體復蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術。重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術治療。

　?、赑riority II第二優(yōu)先（管腔梗阻類）

　　包括：腸梗阻、膽道結石梗阻、尿路結石梗阻。

　　臨床特點：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。

　　治療：可允許一定的時間觀察、治療。腸梗阻如果血運受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術；膽道、尿路結石可予止痛劑、解痙劑等保守治療。

　　③Priority III 第三優(yōu)先（炎癥類）

　　炎癥變化從幾小時到幾天，沒有治療，腹痛會逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高，進一步發(fā)展會出現(xiàn)腹膜炎。在診斷明確之前，或決定手術之前，不要給予止痛劑。

　　闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確。

　　憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術。

　　膽囊炎：當膽囊頸部結石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術治療。

　　急性腸系膜淋巴結炎：青少年，高熱，WBC偏高，右下腹多見，也可左下腹，或雙側，保守治療。

　　局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見局限性小腸細繩樣改變，保守對癥治療。

　　盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片、培養(yǎng)可確診，保守治療。

　　胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內科治療。

　　④Priority IV 第四優(yōu)先 （混雜類）

　　糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等，有時有腹痛，千萬不要以為是急腹癥而手術。

五、需要注意、警惕的幾個疾病

　　下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴重后果。雖然臨床較少見，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢。故作為急診醫(yī)生，更應掌握其臨床表現(xiàn)，及時診斷，防止差錯。

　?、俑怪鲃用}瘤破裂（Acute Abdominal Aneurysm，簡稱AAA）

　　常見于60——70歲老年病人。危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性。臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強CT或血管造影（如圖所示：CT顯示腹主動脈瘤破裂）。

　　②胸、腹主動脈夾層

　　是由于主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內、外層之間形成一夾層?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?。表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征。診斷方法為胸、腹部增強CT或血管造影（如圖所示：胸主動脈夾層CT圖像）。

　　③腸系膜血管栓塞或血栓形成

　　病人多有心肌梗塞或房顫病史，突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開始時腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍；隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克。X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常。血管造影可明確診斷。若有腹膜炎體征出現(xiàn)，即使X線片正常，也應及時手術，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死（如圖所示：CT三維成像顯示腸系膜靜脈血栓形成，并向延伸至門靜脈造影顯示腸系膜上動脈栓塞）。

　　急腹癥的正確診治需要長期反復的臨床經(jīng)驗和思考，要有高度的責任心，力爭盡快明確診斷。熟悉腹部解剖結構及每種疾病的病理生理變化過程是診斷急腹癥的基礎；詳細地詢問病史及全面體格檢查，對診斷急腹癥十分重要；診斷不明確時，要密切觀察病情變化，復查相關輔助檢查，及時診斷并合理治療。