不明原因發(fā)熱

：醫(yī)脈通作者：孟慶義

　　在2015年8月29日召開的第八屆首都急危重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇-感染專題論壇上，301醫(yī)院急診科孟慶義教授就《不明原因發(fā)熱的診斷思路》作了精彩報(bào)告，孟教授介紹說，對(duì)于不明原因的發(fā)熱（FUO）的診斷，正確的思維方法對(duì)明確診斷和找到病因十分重要。

　　傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為37?即為發(fā)熱，而醫(yī)院急診標(biāo)準(zhǔn)是37.3?，但醫(yī)學(xué)上我們普遍認(rèn)為不明原因的發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)是38.3?，這三個(gè)數(shù)字非常關(guān)鍵，尤其是38.3?提示產(chǎn)生了病理原因。早在1961年我們就應(yīng)用Petersdorf標(biāo)準(zhǔn)來診斷不明原因發(fā)熱，即：發(fā)熱病程超過3周、體溫多次高于38.3?和入院后經(jīng)一周檢查仍未明確診斷者。下面，我們分3個(gè)部分講解：

　　一、不典型不明原因發(fā)熱

　　發(fā)熱病程不超過3周——短程發(fā)熱

　　在短程發(fā)熱期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)，即提示肺、泌尿系、子宮附件和膽道系統(tǒng)疾??；另外，還應(yīng)注意致病原直接入血的情況，如急診科常見的導(dǎo)管感染和血液病以及血液系統(tǒng)感染。

　　在不明原因發(fā)熱中還有一個(gè)很重要的原因就是病毒感染，病毒感染分為5大類：即呼吸道相關(guān)病毒、消化道相關(guān)病毒、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病毒、血液系統(tǒng)相關(guān)病毒和粘膜系統(tǒng)相關(guān)病毒。其中尤其要注意神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，此類疾病的發(fā)熱特點(diǎn)是應(yīng)用一般退燒藥無效，只能應(yīng)用氯丙嗪。

　　38.3?以下的發(fā)熱——長(zhǎng)期低熱

　　長(zhǎng)期低熱常見的有3種疾?。弘[性泌尿系感染、感染性心內(nèi)膜炎、心理應(yīng)激性低熱。其中，容易誤診誤治的心理應(yīng)激性低熱。

　　心理應(yīng)激性低熱是指，心理社會(huì)因素誘發(fā)的，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，或植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)的低熱現(xiàn)象，是心理應(yīng)激代償性反應(yīng)的表現(xiàn)之一；此類患者體溫一般都在38℃以下，早晨及午前的體溫高于午后及晚上，可伴有多汗、乏力、食欲不振等癥狀。

　　這些患者病程多較長(zhǎng)，到醫(yī)院檢查，又沒有其他異?，F(xiàn)象，也找不到明確的器質(zhì)性疾患病因，且存在焦慮抑郁等心理狀態(tài)異常，故長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，多方求醫(yī)；因多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，故常常誤診誤治。

　　二、經(jīng)典型不明原因發(fā)熱

　　根據(jù)潛在病因可將FUO分為4個(gè)亞型：經(jīng)典型、院內(nèi)型、免疫缺陷型和HIV相關(guān)型。每一亞型均根據(jù)癥狀和體征的差別而制定有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在FUO的臨床診斷中，需要從事物個(gè)體來考慮，“一葉知秋”。

　　某些臨床表明，可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵，即縱向思維診斷法，也稱為特征思維診斷法。其主要方法是抓住臨床表現(xiàn)、體格檢查和初步實(shí)驗(yàn)室檢查中的某一有意義的特征點(diǎn)，直接切入病因正題，展開相關(guān)的檢查計(jì)劃和治療方案。

　　臨床上也有許多FUO患者不具備診斷特征，當(dāng)遇到這些患者時(shí)，臨床醫(yī)生往往不知從何處下手進(jìn)行檢查和治療，這時(shí)應(yīng)采用概率思維法，從宏觀上找出診斷方向，安排進(jìn)一步的診斷和治療方案。

　　或者應(yīng)用概率法進(jìn)行排除，所謂概率法，是一種橫向思維模式。即從臨床一般資料中，根據(jù)不同疾病發(fā)病的概率，找到大的診斷方向，如感染、腫瘤和結(jié)締組織病等大類，列出優(yōu)先考慮的、需鑒別診斷的幾類疾病，再展開相應(yīng)的檢查計(jì)劃。

　　總之，樹立宏觀的、立體的思維方式是不明原因發(fā)熱鑒別診斷的關(guān)鍵。

　　三、新疾病——單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生癥

　　我們將不明原因感染發(fā)熱分三大類，但是還有10％獨(dú)立于三大類以外，在這10％中有一類新疾病是單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生綜合征，其特征是高熱、脾大、淋巴結(jié)腫大和骨髓增生綜合征，且合并肝臟損害，尤其應(yīng)該引起注意。