汗癥的辨證施治

汗癥的辨證施治

汗的病變可以是汗腺自身發(fā)病，亦可由全身性疾患引起，或是皮膚病變累及汗腺。因此，觀察汗的變化，對于輔助診斷、治療某些疾病，尤其對某些皮膚病，具有較重要的意義。本文主要就與皮膚病有關的汗的病變，在中醫(yī)辨證論治方面作一介紹。

一、汗的生理

汗液由汗腺分泌排泄，在胎兒5～6個月時，掌跖部始有汗腺生成，7～8個月時，汗孔生成雛形。由于汗腺的結構及功能不同，可分為小汗腺及大汗腺。成人約有小汗腺200～500萬個，可因人種、性別、年齡、部位不同而異。除唇紅、龜頭、包皮內板、陰蒂外，小汗腺遍及全身。一般四肢屈側較伸側為密，上肢多于下肢，兒童的密度大于成人。其中掌跖密度最大，可達650個/平方厘米。大汗腺僅分布于腋下、臍、鼻翼、鼠蹊及前后陰部周圍。此外，外耳道耵聹腺、眼瞼麥氏腺、乳暈乳輪腺，亦屬大汗腺的變形。少數(shù)人的發(fā)際、面頰、頭皮、下腹部等處，亦可有少量的大汗腺。

二、汗的病變

(一)顏色變化

正常汗液應為無色透明，若汗液顏色發(fā)生變化時，多屬色汗癥。除內在病變外，藥物、飲食、環(huán)境、情緒均可使汗液顏色變化。

1．黃汗：表現(xiàn)為汗出色黃如柏汁，染著衣被。好發(fā)于顏面、腋下、鼠蹊等處，常因營衛(wèi)壅閉或濕熱郁膚而致。根據(jù)舌脈及兼證，可選芪芍桂酒湯、加味玉屏風散化裁，以宣通壅閉，清熱利濕。若腋汗色黃，伴有臭味者，可按腋臭論治。

2．紅汗：表現(xiàn)為汗出色紅或粉紅而無其它癥狀。除應用碘化物、氯苯吩嗪(B663)、利福平等藥物，可暫時出現(xiàn)紅汗而不必單獨治療外，一般紅汗多由心火內熾，迫汗外溢所致。根據(jù)“汗為心之液”的原理，可選用導赤散、導赤各半湯化裁，以清心導赤，引火下行。

3．棕汗：表現(xiàn)為汗出棕色或棕褐色。除經(jīng)常便秘者，因腸道轉輸失職，實熱外蒸肌膚發(fā)生棕汗，可用麻仁滋脾丸潤腸通便。若伴有尿色變黑，鼻、頰、額及外陰皮膚呈青灰或黑褐色，耳廓軟骨增厚呈藍黑色者，稱褐黃病。此系先天不足，稟賦素弱所致。目前尚無滿意療法，可試用覆盆子丸、助神丸化裁，以補腎填精，滋養(yǎng)先天。

4．血汗：表現(xiàn)為汗出帶血，或血液色素混同汗液排出，亦稱為脈溢。常發(fā)生于眼皮、前額、胸部、外陰等處?？梢娪谑笠摺⒀巡?、敗血癥、紫癜、黃熱病、月經(jīng)異常等病癥。多因熱毒內盛，迫血妄行，或心氣虛極，脈失收束所致。除治療原有疾病外，根據(jù)舌脈及兼證，可選用消斑青黛飲，以涼血解毒，或脈溢湯化裁，以養(yǎng)心復脈。

5．其它：汗的顏色?？墒芩幬?、飲食、環(huán)境影響，如美藍可使汗液呈青色，銅鹽可使汗液呈青綠色，一般無需單獨治療。若皮膚或毛孔上有產色細菌或真菌，或衣被染料溶于汗液內，亦可產生藍汗、紫汗、綠汗等，可統(tǒng)稱為假色汗癥。若選用清熱解毒湯外洗，常收較好的療效。

(二)氣味變化

汗液的氣味常與種族、年齡、性別、飲食及個體差異有關。

臭汗：表現(xiàn)為汗腺分泌有特殊的臭味，亦稱“臭汗癥”；若汗液分解后放出臭味，稱“味臭汗癥”。

1．腋臭：表現(xiàn)為腋下汗出，帶有惡臭，味如野狐，常伴家族病史而累代不絕，女性多見，始于青春期。嚴重者可波及乳暈、臍周、前后陰部，外耳道多有柔軟的耵聹。此系先天稟賦，穢濁內蘊，外發(fā)體膚。除勤于洗滌外，應治以芳香化濁。解毒除穢法。若外搽腋香散，常收卓效。

2．尿汗癥：表現(xiàn)為汗液帶有尿臊氣，干涸后析出結晶如霜。常見于嚴重的尿毒癥、糖尿病及痛風患者。此多屬濕濁內盛，外蒸體膚，除治療原有疾病外，根據(jù)舌脈及兼證，可選氤氳湯化裁，以芳香化濁，淡滲利濕。

3．足臭：表現(xiàn)為足部多汗，皮膚浸漬變白，伴有惡臭，觸鼻難聞?？梢娪谧悴砍艉拱Y、足癬、掌跖多汗癥。此多因濕熱內蘊，穢濁下注而成。除勤于洗滌外，可選三妙散內服，軟腳散外搽，以清除濕熱，芳香辟穢。

4．其它：汗液氣味常受飲食、藥物及某些疾病的影響。如服用含有麝香、白芷等藥物，或蔥、蒜、酒等辛辣厚味之品，汗液中常可有暫時異味，一般無需單獨治療。其它如某些溫熱病及尿毒癥、糖尿病、肝昏迷患者的汗中，可各有其臭味。此常由穢濁毒邪，外發(fā)體膚。除治療原有疾病外，可根據(jù)舌脈及兼證，選用藿樸夏苓湯、白術苡仁湯化裁，以芳香化濁，解毒辟穢。

(三)汗量變化

汗量的多少可受溫度、濕度、精神、飲食、藥物、機體狀態(tài)等多種因素影響。正常人每日出汗約1．5升，高溫或劇烈運動時，每日可多達5～6升。故《內經(jīng)》有“天暑衣厚則腠理開，故汗出”之說。

1．多汗癥：表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下，局部或全身汗出過多。多汗者常易并發(fā)褶爛、毛囊炎、痱子、癤等皮膚病。

(1)全身性多汗癥：某些遺傳性綜合征等，除周身涔涔汗出外，常伴有掌跖角化，及骨骼、眼、甲等先天異常。多由先天不足，稟賦素弱所致。目前尚無滿意療法。可試用大造丸、斑龍丸化裁，以補腎填精，滋養(yǎng)精血。某些感染性疾病，如瘧疾、肺炎、結核、腸傷寒、敗血癥及皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲亢、糖尿病、肥胖癥、乙醇或鉛、砷慢性中毒等，亦常伴全身性多扦。此多系濕熱內蘊，外蒸肌膚而成。除治療原有疾病外，根據(jù)舌脈及兼證，可選用白虎加蒼術湯、燃照湯化裁，以清除濕熱。

(2)限局性多汗癥：表現(xiàn)為身體某些部位多汗而其它部位無汗。多見于青年人，常與精神因素有關。

①手足汗：表現(xiàn)為掌跖部位濈然汗出，涓涓不止。若伴有四末不溫，冷汗外溢，膚色青紫者，可見于雷諾病、肢端紅痛癥、肢端紫紺病、掌跖多汗癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、掌跖角皮病、凍瘡、凍瘡樣多形紅斑、進行性系統(tǒng)性硬化癥等。常因寒凝氣滯，脈絡瘀阻所致。棕治療原有疾病外，可選用當歸四逆湯、陽和湯化裁，以溫經(jīng)散寒，活血通脈。若掌跖或趾間漬漬汗出，皮膚浸漬變白，甚則有水皰、糜爛，角化過度，或有臭味者，可見于Schafer綜合征、汗皰癥、角質松解癥、剝脫性角質松解癥、掌跖角皮病、手足癬、手足多汗癥等。此多因脾胃濕熱，旁溢四肢，或濕熱毒邪，染著手足而致。除治療原有疾病外，可選芩連平胃散、瀉黃散內服，泡洗方外用，以清除濕熱毒邪。

②腋汗：表現(xiàn)為腋下涔涔汗出，常伴手足多汗，但無臭味，每于神情不安時加劇。此屬心氣不足，汗液外泄所致?？蛇x生脈散、養(yǎng)心湯[21]化裁，以養(yǎng)心益氣，收斂汗液。若腋下汗出，伴有臭味者，可按腋臭治療。若腋下生有米粒大小灰色丘疹，中有毛孔，質硬而光滑，腋毛稀缺，自覺瘙癢者，稱大汗腺性癢疹。此屬濕熱內蘊，結聚體膚?？蛇x化堅二陳湯、海藻玉壺湯化裁，以清熱利濕，軟堅散結。

③頭面汗：表現(xiàn)為頭面、口周等處蒸蒸汗出，每于進食辛辣厚味時加劇?？梢娪谖队X性多汗癥、Frey綜合征等。此屬陽明蘊熱，上蒸頭面?？蛇x白虎湯、白芷石膏湯化裁，以清陽明之熱。若面部多汗與職業(yè)相關，每于夏季汗出或炙烤時加劇，皮損為半透明囊腫性小結節(jié)，呈淡藍或淡棕色，天冷時漸自愈者，稱小汗腺汗囊瘤。此系暑熱毒邪，蘊于體膚?？蛇x清暑湯、清熱解毒湯化裁，以清熱解毒，涼血祛暑。

④鼻汗：表現(xiàn)為鼻部持續(xù)多汗，可伴紅斑、丘疹、毛細血管擴張?？梢娪诒羌t粒病、玫瑰痤瘡、Haber綜合征。此由肺經(jīng)蘊熱，外發(fā)于鼻。可選枇杷清肺飲、瀉白散化裁，以清肺泄熱，涼血解毒。

⑤脛前汗：表現(xiàn)為脛前多汗。若伴脛前多毛及腫塊隆起，觸之韌實者，稱脛前粘液性水腫。此屬濕熱下注，凝聚體膚?？蛇x二妙散、加味二妙丸化裁，以清熱除濕，活血散結。

⑥陰汗：表現(xiàn)為前后陰部汗出沾衣，常伴瘙癢。若肛周多汗瘙癢，常因情志不調及過食辛辣而加劇者，可見于肛門瘙癢病、肛周濕疹、痔瘡等。多因大腸濕熱下注所致。除治療原發(fā)病外，可選苦參湯外洗，并內服槐角丸、地榆芍藥湯化裁，以清利大腸濕熱。若前陰多汗瘙癢或伴黃汗者，可見于女陰瘙癢病、陰囊濕疹、陰囊神經(jīng)性皮炎、毛囊角化病等，多屬肝經(jīng)濕熱下注而成。除治療原發(fā)病外，可用止癢洗方外洗，龍膽瀉肝湯化裁內服，以清利肝經(jīng)濕熱。

2．閉汗癥：指全身或局部皮膚的汗液分泌減少或消失。

(1)全身性閉汗癥：表現(xiàn)為全身皮膚少汗或無汗，常伴全身不適，易于疲勞，夏日煩熱難耐，肌膚干燥粗糙。某些先天性遺傳性疾病，以及先天性禿發(fā)、先天性外胚葉發(fā)育不良、先天性單純性無汗癥、魚鱗病等，除汗腺發(fā)育不全外，常伴毛發(fā)、牙齒、骨骼、甲、智力等發(fā)育障礙。此系先天不足，精血虧虛所致。目前尚無滿意療法。可試用全鹿丸、補天育麟丹化裁，以補腎填精，滋養(yǎng)精血。其它如粘液性水腫、阿的平無汗癥、深部粟粒疹、紅皮病、銀屑病、天皰瘡、大皰性表皮松解癥、皮肌炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、蕈樣肉芽腫、黑棘皮病、麻風、菸酸缺乏癥、維生素A缺乏癥等，均可能伴有全身性閉汗。此多因肝腎不足，津虧血燥而成。除治療原發(fā)病外，可選用滋燥養(yǎng)榮湯、生血潤燥湯以滋益肝腎，養(yǎng)血生津。其它如尿崩癥、慢性腎炎、糖尿病、蛋白質營養(yǎng)不良、低血鈣癥、直立體位性低血壓、多發(fā)性骨髓瘤等，亦可伴有閉汗，應以治療原發(fā)病為主。

(2)限局性閉汗癥：表現(xiàn)為皮膚局部汗液減少或消失，常伴肌膚甲錯，干燥粗糙。某些伴有皮膚萎縮的疾病，如特發(fā)性斑狀萎縮、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、硬斑病、限局性硬皮病、萎縮硬化性苔蘚等，以及某些皮膚發(fā)生肥厚、角化類的疾病，如神經(jīng)性皮炎、異位性皮炎、皮膚淀粉樣變、癢疹、汗孔角化癥、可變性紅斑角化癥、毛囊角化病、維生素A缺乏癥、菸酸缺乏癥、進行性對稱性紅斑角化癥、銀屑病、皸裂性濕疹、手足皸裂、魚鱗病、毛發(fā)紅糠疹、黑棘皮病、瘢痕疙瘩等，其它如放射性皮炎、血色病、Homer綜合征、股外側皮膚神經(jīng)炎、后天性脫發(fā)、麻風、梅毒等，都可能在其皮損處伴有閉汗。均應以治療原發(fā)病為主。

某些閉汗可呈帶狀、線狀或與經(jīng)絡循行分部區(qū)域近似，如線狀皮炎、線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚、局限性硬皮病等，均可在皮損發(fā)生部位伴有閉汗。其它如脊髓灰質炎、頸交感神經(jīng)麻痹、多發(fā)性硬化癥、糖尿病性神經(jīng)病等，亦可出現(xiàn)節(jié)段性閉汗。此多因經(jīng)脈閉阻，氣血壅滯而成。除治療原發(fā)病外，可配合針灸及選用活絡效靈丹、活血散瘀湯化裁，以疏通經(jīng)脈，活血祛瘀。

三、關于辨汗方法的探討

前人對辨汗雖有論述，但不夠系統(tǒng)。為此，筆者按照中醫(yī)理論的基本原則，提出如下初步探討。

(一)顏色、氣味辨證

除去服食某些藥物、食物會影響汗的顏色、氣味外，依據(jù)前人的文獻記載，是否可把汗液顏色、氣味的變化，責之于內在臟腑、氣血的變化。如汗出色黃，或伴臭穢，多屬濕熱穢濁，內蘊外蒸；汗出色紅，多為心火內熾，迫汗外溢，或心氣虛極，脈失收束；汗出棕黑，常為先天不足，精血虧虛；汗出如血，多為熱毒壅盛，迫血妄行；冷汗清稀外溢，多是陰寒內盛，或寒濕閉阻；汗出味臊，可見于嚴重的尿毒癥、糖尿病、痛風。

(二)病因辨證

參照六淫致病特點，予以病因辨證。風邪為患，則多汗而肌膚時癢；濕熱為患，汗出色黃，或伴臭味；寒邪為患，肌膚青紫，冷汗外溢，或經(jīng)脈收束，少汗、無汗；燥邪為患，肌膚無汗，干燥粗糙，甚則甲錯；熱邪為患，腠理開張，汗出蒸蒸；氣血瘀滯，玄府不通，則少汗或無汗；穢濁為患，則汗出臭穢，或黃或粘。

(三)臟腑經(jīng)絡辨證

前人對于汗與臟腑的內在聯(lián)系，多局限于心、肺。實際上，汗與五臟六腑、十二經(jīng)絡、氣血津液，特別是皮膚本身，均有密切聯(lián)系。如脾主四肢、陽明主面，故掌跖、頭面部的汗癥，常可責之于脾胃；肺開竅于鼻，鼻部的汗癥多責之于肺；心之經(jīng)脈，行于腋下，故腋汗多責之于心；心、腎之經(jīng)脈分別達于手、足之心，故掌、跖之汗癥，亦可求之于心、腎；肝之經(jīng)脈行于前陰，故陰部汗癥，多責于肝。

人體十二經(jīng)絡，奇經(jīng)八脈，均有其特定的循行部位。故筆者認為，內在臟腑的病變，可以通過其經(jīng)脈，在其循行部位的皮膚或汗液上反映出來。盡管是細微的變化，也是有意義的。對于重病、久病，特別是影響汗腺的某些皮膚病，如硬皮病、干燥綜合征及某些遺傳性綜合征等，若能根據(jù)皮損發(fā)生的部位及汗液變化，探討所屬經(jīng)絡、氣血、臟腑的內在病變，對于提高療效，肯定會有所裨益。