腰椎管狹窄的重新認(rèn)識(shí)和治療思路

我們經(jīng)常接到同行和患者的咨詢，你的整體脊柱調(diào)衡法，對(duì)腰椎管狹窄的治療效果怎樣?我可以告訴大家，現(xiàn)在的方法要比以前治療效果好的多。這源于我們對(duì)“腰椎管狹窄”認(rèn)識(shí)上的改變。椎管是脊柱每個(gè)脊椎的錐孔連接起來(lái)與顱骨相通的骨性管道。骨與骨之間的間隙由椎間盤和韌帶連接和彌補(bǔ)。這個(gè)管道中有硬膜包裹的脊髓神經(jīng)。在胎兒階段，脊髓與椎管是幾乎等長(zhǎng)的。脊髓在出生時(shí)就基本完成生長(zhǎng)，隨著脊椎骨的生長(zhǎng)延長(zhǎng)，脊髓在椎管內(nèi)逐漸上移。成人時(shí)，脊髓的尾部基本與胸腰交界的脊椎平齊，比椎管短很多。包裹脊髓的硬膜囊比骨性椎管略短一些。因此硬膜囊的下半段里沒(méi)有脊髓，僅有脊髓發(fā)出的神經(jīng)根，這些神經(jīng)根漂浮在硬膜囊包裹的腦脊液里。

被診斷為“腰椎管狹窄”的病人都具有行走一段距離后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的下肢沉重感。甚至是一側(cè)或雙側(cè)的疼痛和麻木。出現(xiàn)這種情況后，通過(guò)坐下休息或下蹲休息，疼痛或麻木能夠消失，并能繼續(xù)行走。這種情況可重復(fù)出現(xiàn)。去醫(yī)院檢查時(shí)，部分病人沒(méi)有任何異常。另一部分病人直立位做身體后仰或保持后仰一定時(shí)間（大約行走幾十米的時(shí)間），會(huì)出現(xiàn)行走時(shí)出現(xiàn)的疼痛和麻木感覺(jué)。

在影像科檢查時(shí)，椎管內(nèi)造影可以看到椎管在兩個(gè)椎體之間的位置有束腰樣的改變。據(jù)此，有人提出黃韌帶肥厚的診斷。認(rèn)為黃韌帶壓迫硬膜囊引起疼痛和麻木。后來(lái)有了CT，可以從水平切面方向觀察椎管，又有人根據(jù)腰椎管形態(tài)呈三角形，又提出側(cè)隱窩狹窄的診斷。

影像學(xué)的椎管狹窄診斷和臨床診斷的癥狀體征存在很多難以解釋的矛盾。

1、椎管是一個(gè)與顱腦相通的管道。管道內(nèi)的神經(jīng)浸泡在腦脊液中。如果是急性椎管狹窄，根據(jù)液壓傳遞原理，必然首先引起顱腦內(nèi)壓力增高。病人會(huì)出現(xiàn)腦、脊髓在壓力下?lián)p傷的全身體征。如果是慢性椎管狹窄，必然引起腦脊液數(shù)量不足，腦和脊髓發(fā)育會(huì)受影響，腦和脊髓容易受到體位變換時(shí)的慣性沖擊震蕩。椎管狹窄致病產(chǎn)生的應(yīng)該是持續(xù)的全身的體征，而病人的表現(xiàn)卻只是時(shí)有時(shí)無(wú)的局部的神經(jīng)根體征。

2、腰椎管的三角形形態(tài)是發(fā)育中逐漸形成的，是正常的生理狀態(tài)，不會(huì)引起任何不適。腰椎管的三角形態(tài)是脊髓上移后，椎管內(nèi)空虛，僅有腦脊液和漂浮的神經(jīng)根，椎骨的椎弓根在周圍肌肉的擠壓下，椎弓根向中心線傾斜生長(zhǎng)形成的。在幼兒時(shí)期形態(tài)已經(jīng)固定，要發(fā)病那時(shí)候就開(kāi)始了。因此不可能到成年才因此致病。

3、任何人的椎管形態(tài)都是自然發(fā)育的結(jié)果，不可能千僧一面。不能用測(cè)量人體骨性椎管的前后徑和左右徑來(lái)斷定是否致病。統(tǒng)計(jì)的數(shù)值對(duì)每個(gè)具體的人沒(méi)有意義。任何人椎管的發(fā)育都適應(yīng)其自身，那些測(cè)量統(tǒng)計(jì)的數(shù)值僅能用來(lái)說(shuō)明群體的屬性，不能用來(lái)診斷是否有病。

4、椎管造影所見(jiàn)的造影藥物影像呈受壓迫的束腰狀，前面來(lái)源于椎間盤突出，后面來(lái)源于增厚的黃韌帶瘢痕。這是硬膜囊的變化，不是骨性椎管的變化。這兩種壓迫都不是骨性壓迫和急性壓迫，因此也不會(huì)致病。只有在前面的椎間盤突出碰觸到硬膜囊前面發(fā)出的神經(jīng)根時(shí)，與這個(gè)神經(jīng)對(duì)應(yīng)的部位才會(huì)出現(xiàn)疼痛和麻木。后面的黃韌帶即使增厚，因?yàn)楦糁材つ?，碰觸不到前面的神經(jīng)根，所以不會(huì)引起疼痛。

5、任何骨性狹窄和內(nèi)容的增多都會(huì)造成椎管狹窄。急性骨性狹窄除了骨的移位、破壞（外傷、腫瘤、感染）不可能存在。慢性骨性狹窄是發(fā)育生長(zhǎng)逐漸形成，是自然的本來(lái)面目，機(jī)體已經(jīng)適應(yīng)，不是病態(tài)。

病人之所以會(huì)在行走一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)或雙下肢疼痛和麻木，休息后能緩解，是由腰椎的解剖結(jié)構(gòu)決定的。是人類直立行走后必然要出現(xiàn)的問(wèn)題。

從解剖學(xué)上講，腰脊椎骨由椎骨體、左右兩個(gè)椎弓根和左右兩塊椎板圍成椎孔。兩個(gè)椎骨體之間有纖維組織形成的椎間盤連接。上下兩個(gè)椎骨的椎弓根、關(guān)節(jié)突和椎骨體間的椎間盤組成了椎管開(kāi)向側(cè)面的孔——椎間孔。脊神經(jīng)根就是穿過(guò)這個(gè)孔走向身體的。

椎間孔是近乎上下徑大、前后徑小的橢圓形。前面是上下椎骨體和椎間盤，上面是上位椎骨的椎弓根，下面是下位椎骨的椎弓根，后面是上位椎骨的下關(guān)節(jié)突和下位椎骨的上關(guān)節(jié)突。神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出時(shí)（接近椎體上緣水平），比相對(duì)應(yīng)椎體的椎弓根高，出椎間孔前與椎弓根有一定距離，進(jìn)入椎間孔時(shí)靠近椎弓根的內(nèi)下緣，進(jìn)入椎間孔后位于椎間孔的中上位置，神經(jīng)根周圍有脂肪結(jié)締組織襯墊，避免與上位椎骨下關(guān)節(jié)突、椎弓根、上位椎體的下緣和椎間盤的接觸。

從上面的解剖結(jié)構(gòu)我們就可以知道所謂“腰椎管狹窄”的病人為什么會(huì)出現(xiàn)行走一段距離一側(cè)或兩側(cè)下肢沉重、疼痛、麻木了。原因出在腰椎間孔的高度改變。

每?jī)蓚€(gè)椎體之間的最近距離由椎間盤的高度決定。不同脊椎節(jié)段的椎體之間的最近距離是不同的。頸椎、腰椎節(jié)段的脊椎呈前凸形態(tài)，椎體間的最近距離在椎體后部（有脊柱側(cè)彎時(shí)，會(huì)有左右的偏移），胸椎節(jié)段在前部，頸胸和胸腰的交接部分是在中間。

青少年人的椎間盤含水量多，彈性好。成年后椎間盤含水量逐漸減少，彈性逐漸變差。椎間盤高度逐漸下降（這也是人老了身高降低的原因之一）。骨盆以上身體的重量從頭部開(kāi)始向下逐漸疊加，承重最重的就是最下面的椎間盤。所以出問(wèn)題的都是最下面的一到三個(gè)椎間盤。脊椎關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的位移和受力不均，影響椎間盤的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和退化程度，造成椎間盤的兩側(cè)高度差異，椎間孔上下徑變小，加之長(zhǎng)期炎性刺激造成的軟組織腫脹，卡壓和刺激支配下肢的神經(jīng)根，因此會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的下肢疼麻。這種椎間隙的改變不是固定不變的，僅在長(zhǎng)時(shí)間直立或行走出現(xiàn)，臥位時(shí)則逐漸恢復(fù)原狀。

為什么在出現(xiàn)疼麻后經(jīng)過(guò)下蹲或坐一會(huì)兒就可以緩解呢。這與腰椎的生理彎曲有關(guān)。直立時(shí)，腰椎向前彎曲。腰椎的上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎骨的上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面重疊接觸比較多，脊柱后仰時(shí)接觸最多，椎間盤高度最低，椎間孔上下徑最小，椎間孔截面積小，椎間孔內(nèi)容物間壓力增高。下蹲或坐位時(shí)，腰的生理彎曲變直，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面重疊變少，椎間盤高度接近臥位的高度。椎間孔上下徑相對(duì)變大，椎間孔截面積大，椎間孔內(nèi)容物之間壓力小。神經(jīng)根不再受到上位椎體的椎弓根壓迫。所以疼麻可以消失或減輕。

綜上所述：臨床診斷的“腰椎管狹窄”不是椎管狹窄，應(yīng)該是下位腰椎的“椎間孔的動(dòng)態(tài)狹窄?！?br/>
認(rèn)識(shí)改變了，治療時(shí)的思維方法也會(huì)隨之改變。我們可以從三方面考慮“腰椎管狹窄”的治療方案：

1、恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡，恢復(fù)脊柱的端正狀態(tài)和正常曲度，克服椎間孔部位的軟組織緊張和腫脹。我們的整體脊柱調(diào)衡法可以實(shí)現(xiàn)這個(gè)需求。

2、保持舒適體位，減少椎間孔的動(dòng)態(tài)狹窄的因素，增加脊柱的穩(wěn)定性。

3、極少數(shù)保守治療效果不好的患者才需要做椎間孔擴(kuò)充術(shù)或椎體融合手術(shù)，