肌力與肌張力

【康復課堂】手功能康復--肌力和肌張力的平衡2015-08-25 居家康復指南

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        腦卒中后的肌張力異常是一種很常見的現(xiàn)象，其中上肢和手的肌張力障礙嚴重影響到了患者的上肢功能恢復，成為了影響患者生活質(zhì)量的重要因素。研究表明，卒中后肌張力障礙發(fā)生率高達17%-38% ，而其中4%-9% 的痙攣狀態(tài)為致殘性。此外，從范圍上來看，上肢的痙攣狀態(tài)更為常見。

對于治療師來說，讓患者的肌張力控制在合理的范圍內(nèi)是一項很困難的任務。當肌張力太低時，患者將不能支持自己或?qū)股眢w各部分所受到的重力。當肌張力太高時，肌肉的張力會掩蓋其肌力的真實表現(xiàn)，患者只能以刻板的模式費力地運動，所以，在手功能訓練中，是增加肌力還是控制肌張力，需要很好的評估來決定更需要的是什么。

一、重要概念區(qū)分

【肌力】肌力是指肌肉收縮時產(chǎn)生的最大力量；肌力測試也可作為評價康復治療療效的重要指標之一；

【肌張力】肌張力是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力，它是維持身體各種姿勢以及正?；顒拥幕A(chǔ)；許多疾病與損傷常導致肌張力發(fā)生變化，表現(xiàn)為肌張力降低或肌張力增高，而影響肢體運動功能；

【痙攣】關(guān)于痙攣，一般公認的最清楚的定義是Lance(1980)所闡述的：“痙攣是與速度相關(guān)的緊張性牽張反射（肌張力）增高，伴過度的肌腱收縮為特征的運動障礙，緣于牽張反射亢進，是上運動神經(jīng)元綜合征的一種?！?br/>
肌力和肌張力相互抑制、相互促進。腦卒中患者大多數(shù)病例大部分時間，這二者是我中有你，你中有我緊密相連；只有少數(shù)病例或者小部分時間，這兩者的問題會單獨出現(xiàn)。

這幅圖很生動得闡述了感覺，肌力和肌張力的相互關(guān)系。肌力和肌張力以及感覺是共建我們?nèi)梭w運動模式的三個主要成分，缺一不可。運動控制中的感覺的作用不可忽視，張力性問題很多都是感覺運動系統(tǒng)的問題。如果患者在日常的活動中沒有從微小的變化中感覺到關(guān)于其身體的充分信息，他將嘗試提高他的感覺輸入。一種方式是增加肌肉的張力，很像我們在光滑的或不穩(wěn)的表面行走時所表現(xiàn)的那樣。例如：當患者失去平衡的時候，其腕和手指屈肌表現(xiàn)出明顯的張力增高。

二、肌力和肌張力的評定

1.肌力的簡單評定方法

1983年，美國醫(yī)學研究委員會在Lovett的MMT徒手肌力測定基礎(chǔ)上進一步分細，對于被測肌力比某級稍強或稍弱時，以“ ”和“-”來表示，這彌補了MMT的分級不足。（詳見下表）此外，若檢查時有痙攣加“S”或“SS”，有攣縮加“C”或“CC”，以表示該肢體有特殊情況。

2.肌張力的簡單評定方法

肌張力在臨床上的表現(xiàn)很不穩(wěn)定，例如精神緊張、失眠、疲勞、氣溫降低、膀胱充盈。疼痛等情況下，肌張力會迅速上升。但無論如何，通過手法的牽拉可以基本判斷出所測肌肉的肌張力，而比較細致地反復、連續(xù)觀察才能夠比較準確地判斷某組肌群的肌張力。臨床上比較常用的是改良Ashworth量表。

輕度：把肢體放在可下垂的位置上，檢查者松手時，肢體只能短暫地抗重力，隨即下垂；同時有肌力下降，但仍可能有功能的活動。

中度到重度：肌張力顯著降低或消失；若把肢體放于可下垂的位置上，檢查者松手時，肢體立即下垂；同時有肌力顯著喪失，不能產(chǎn)生有功能的活動。

三、早期識別張力障礙的危險因素

腦損傷后患者，臨床需早期的判斷和識別張力障礙的危險因素，便于決定相應的治療策略，較主要的危險因素有：① 明顯的無力；② 感覺喪失（本體感覺、輕觸覺、視覺損害）；③ 認知損害（記憶、感知、忽略）等。

四、肌力和肌張力的恢復模式

上圖是上運動神經(jīng)元損傷和下運動神經(jīng)元損傷恢復的業(yè)界較為熟知區(qū)別圖，豎線是下運動神經(jīng)元損傷后恢復的過程，肌力在理想狀態(tài)下會從無逐漸恢復到正常狀態(tài)，曲線是上運動神經(jīng)元損傷后可能出現(xiàn)的恢復過程，紅色切線表示恢復過程中肌張力異常增高而可能出現(xiàn)的肢體和運動的“畸形恢復”，在Brunnstrom的恢復六階段理論中處于III級明顯共同運動模式和痙攣模式，不可控制。

曲線表達了肌力和肌張力在整個恢復過程中的相互較量，張力異常增高加上肌力恢復不足就會出現(xiàn)“畸形恢復”。只有通過運動控制訓練，達到肌力和張力相互協(xié)調(diào)，才能促進機體運動的正常表達。

五、物理治療中如何平衡：肌力與肌張力

抑制和興奮手法的正確運用——例如經(jīng)典的Bobath技術(shù)就是通過抑制不正常的姿勢、病理反射或運動模式，盡可能地誘發(fā)出正常的運動，達到患者日后能自主運動。

避免過早過度的運動，導致運動模式的改變和不節(jié)能——例如腦卒中患者在早期有些急于下地行走，在沒有治療師正確指引的情況下，患者不僅膝以粗大伸肌模式過伸，而且足趾屈，腳趾強烈屈曲，同時更推動了在重新適應平衡和運動中激發(fā)上肢的共同運動模式，出現(xiàn)上肢功能的錯誤運動，如果不及時加以引導干預，當患者的異常運動模式固化，就很難再糾正過來。

以任務導向性訓練為主，增強目標任務為導向的功能行為的運動控制訓練。

訓練的項目應量化強化、充分利用反饋的機制。

善于利用各種物理治療工具。

及早開始預防性康復，謹防廢用綜合癥——注重對損傷肢體的康復，同時注重非損傷肢體的運動能力及心肺功能能力等。

循序漸進主動性康復——始終關(guān)注患者日常生活活動能力的提高。

注重對患者的腦高級功能障礙的治療及心理支持。

對癥處理，緩解疼痛，改善睡眠。