腎上腺疾病熱點(diǎn)報(bào)告(轉(zhuǎn)自醫(yī)脈通)

腎上腺疾病熱點(diǎn)報(bào)告2015年8月26日--29日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（CSE2015）在南京隆重召開。在8月28日下午的“腎上腺疾病”專場上，多位內(nèi)分泌專家作了精彩發(fā)言。

1副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷與治療 ——田浩明（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma）是起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞腫瘤，常見部位為胸腔、腹部和盆腔的椎旁交感神經(jīng)節(jié)，以及顱底和頸部的舌咽迷走副交感神經(jīng)節(jié)。而嗜鉻細(xì)胞瘤為（pheochromocytoma）起源于腎上腺組織的嗜鉻細(xì)胞。

腫瘤細(xì)胞通常分泌一種或多種兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺 。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，簡稱 PPGL）在臨床上門診高血壓患者約有占0.2-0.6%為，兒童高血壓患者約有1.7%，腎上腺偶發(fā)瘤中約有5%。其中副神經(jīng)節(jié)瘤僅占有PPGL的15-20%，80-85%為嗜鉻細(xì)胞瘤。

副神經(jīng)節(jié)瘤在臨床表現(xiàn)形式上與嗜鉻細(xì)胞瘤并無大的差異，均可出現(xiàn)高血壓伴頭痛、心悸、多汗 “三聯(lián)征”的臨床特點(diǎn)，伴或者不伴高血壓的腎上腺以外其他部位出現(xiàn)的意外瘤。部分患者有PPGL家族史。推薦PPGLs生化測試應(yīng)該包括血漿或尿的游離甲氧基腎上腺素。對所有生化檢測結(jié)果為陽性者行影像學(xué)檢查幫助定位，并對琥珀酸脫氫酶（SDHx）基因突變，懷疑有副神經(jīng)節(jié)瘤，即使生化檢測結(jié)果為陰性仍推薦行影像學(xué)檢查。

當(dāng)腹部CT結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該進(jìn)行盆腔，胸部CT和頭頸部MRI檢查 。MRI對于副神經(jīng)節(jié)瘤、殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤敏感性更高，腫瘤在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。18F-（多巴）DOPA或 111銦-潘曲肽具有較高的診斷價(jià)值。 所有PPGL患者都應(yīng)行基因檢測，建議對副神經(jīng)節(jié)瘤患者行琥珀酸脫氫酶（SDH）基因突變檢測。

副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前準(zhǔn)備與嗜鉻細(xì)胞腫瘤相同，建議行開放手術(shù)，對于腫瘤部位可用腹腔鏡手術(shù)操作行的較小、非侵襲性副神經(jīng)節(jié)瘤也可選擇微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后隨訪與嗜鉻細(xì)胞腫瘤相同，監(jiān)測血漿或尿甲氧基腎上腺素水平，明確疾病是否為持續(xù)性。建議終生隨訪，每年行一次生化檢測評估疾病有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對于轉(zhuǎn)移的副神經(jīng)節(jié)瘤患者可行111銦-潘曲肽治療。

2先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的基因診斷 ——聶敏, 盧琳 童安莉 陳適 陸召麟（北京協(xié)和醫(yī)院）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）是最常見的遺傳性代謝疾病之一,其共同病因在于皮質(zhì)醇生物合成過程中的某一種必需的酶存在缺陷，引起皮質(zhì)醇的合成不足，同時(shí)導(dǎo)致酶缺陷近端皮質(zhì)醇前體物質(zhì)的過量生成與堆積。

皮質(zhì)醇的負(fù)反饋減弱使促腎上腺皮質(zhì)激素合成增加，進(jìn)一步引起腎上腺皮質(zhì)增生。我院收治的CAH患者的病因分型與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有很大不同，21-羥化酶缺陷癥（21－OHD）患者最多，其次是17α-羥化酶缺陷癥（17-OHD），再次為 11β-羥化酶（11-OHD）（僅為17 -OHD患者的1/8），3β-羥類固醇脫氫酶缺乏（3-HSDD）和膽固醇碳鏈酶缺乏非常少見。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和測序檢測成本的大幅下降，對先天性遺傳疾病的基因檢測正逐漸成為臨床診斷最直接可靠的證據(jù)之一。

近年來我們建立了檢測不同病因CAH的基因診斷方法，對541例21-OHD、17例11-OHD和64例17-OHD患者進(jìn)行了CYP21A2、CYP11B1和CYP17A1基因突變檢測，明確了患者突變發(fā)生情況，并初步對基因型與表現(xiàn)型的關(guān)系進(jìn)行了分析。尤其有意義的是，由于國內(nèi)大部分醫(yī)院的CAH相關(guān)生化指標(biāo)檢測不全面，有時(shí)很難對CAH患者進(jìn)行病因分型，借助基因診斷就能使問題迎刃而解。比如：非經(jīng)典型21-OHD與11-OHD的病因診斷。通過基因診斷，還能發(fā)現(xiàn)罕見的基因突變類型，有助于深入了解發(fā)病機(jī)制。我們發(fā)現(xiàn)了3例CYP11B2/CYP11B1嵌合基因?qū)е?1-OHD的罕見病例。

總之，基因診斷正逐漸成為診治疾病必不可少的輔助檢查手段，但必須明確，并非測序檢測到的基因變異都是致病突變。將基因診斷與特異的生化指標(biāo)檢測相結(jié)合，有助于提高診斷水平和對基因變異做出正確注釋。

3以腎上腺意外瘤表現(xiàn)的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 ——谷偉軍, 竇京濤，李樂樂，楊國慶，臧麗，杜錦，陳康，呂朝暉，母義明，陸菊明（解放軍總醫(yī)院）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（Congenital adrenal hyperplasia,CAH）是一組由編碼皮質(zhì)激素合成必須酶基因突變導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成障礙所引起的疾病。酶缺陷程度不同其臨床表現(xiàn)也不同，從酶活性嚴(yán)重缺乏所致的失鹽型到中度缺乏所致的單純男性化型再到輕度缺乏所表現(xiàn)的非經(jīng)典型，臨床表現(xiàn)譜多樣。

近年來，影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腎上腺意外瘤（Adrenal Incidentalomas, AIs）檢出率也隨之逐年上升。國際上有報(bào)道以AIs（往往瘤體較大）首診，經(jīng)臨床評估及縱向隨訪觀察最終確診為非經(jīng)典型CAH的病例；對AIs患者21-OH基因突變分析的研究也證實(shí)：16%的AIs患者攜帶有CAH突變基因，2%確診CAH。

我們在臨床工作中也遇到類似病例，以AIs就診，經(jīng)過臨床評估及隨訪最終證實(shí)為非經(jīng)典型CAH。收集解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的5例以腎上腺意外瘤就診最終確診為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）患者的臨床資料，并檢索國內(nèi)外同類病例報(bào)道文獻(xiàn)資料，從性別比例、就診年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、治療及隨訪等方面進(jìn)行回顧性分析。

我院以腎上腺意外瘤就診的CAH患者影像學(xué)上均有雙側(cè)腎上腺腺瘤樣增生表現(xiàn)，瘤體的病理類型可以為皮質(zhì)瘤和髓樣脂肪瘤。多數(shù)患者就診時(shí)間較晚，我院患者最小年齡21歲，最高48歲，國外報(bào)道患者最高88歲，50~60歲年齡段多見，這與AIs較常見于中老年患者有一定關(guān)系為主。AIs瘤體形成病生理機(jī)制目前仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期未經(jīng)診治的CAH患者，長期高水平的ACTH刺激導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，進(jìn)而在增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘤樣變。發(fā)現(xiàn)無論是國際報(bào)道案例，抑或是經(jīng)我院證實(shí)病例，最初均存在誤診或漏診，提示我們臨床醫(yī)師對此要提高警惕。

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