【典型案例】繼發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

繼發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)： 同原發(fā)性膽總管結(jié)石。直徑小于5mm的膽囊結(jié)石，可通過(guò)膽囊管下降至膽總管，并通過(guò)膽總管開(kāi)口排入十二指腸內(nèi)。在排石過(guò)程中，其刺激Oddi括約肌痙攣，繼發(fā)性膽總管結(jié)石病人可感到劇烈的膽絞痛。小結(jié)石一般不易引起膽總管持續(xù)性梗阻，但可引起短暫的梗阻性黃疸，而且更易誘發(fā)急性胰腺炎。此時(shí)，病人的主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛及急性胰腺炎，在急性胰腺炎早期，可在糞便中發(fā)現(xiàn)排出的結(jié)石。體積較大的結(jié)石不易通過(guò)膽總管開(kāi)口排入十二指腸內(nèi)而引起膽總管下端梗阻，誘發(fā)梗阻性黃疸、膽管炎等，表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥。 膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)的膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。 診斷 1.病史中具有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀，呈波動(dòng)狀態(tài)。 2.有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊 膽總管結(jié)石橫斷面張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。 3.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。 4.靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影?？捎心懣偣芟露尾糠止Ｗ?、排空遲緩征象。 www.genefish.cn超檢查提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。 6.核素掃描可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位，有助診斷。 臨床特點(diǎn) 1、 膽總管結(jié)石在早期通常沒(méi)有明顯癥狀，大多數(shù)是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。有時(shí)可以伴有輕微不適被誤認(rèn)為是胃病而沒(méi)有及時(shí)就診。 2、部分單發(fā)或多發(fā)的膽總管結(jié)石，在膽總管內(nèi)自由存在，不易發(fā)生嵌頓，很少產(chǎn)生癥狀，被稱為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。 3、膽囊內(nèi)的小結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部，引起臨床癥狀，尤其在進(jìn)食油膩飲食后膽囊收縮，或睡眠時(shí)由于體位改變，可以使癥狀加劇。 4、當(dāng)膽石嵌于膽總管頸部時(shí)，造成急性梗阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁不能通過(guò)膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，通常表現(xiàn)為膽絞痛。呈持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇，可以向右肩背放射，往往會(huì)伴有惡心、嘔吐。有部分患者可以在幾小時(shí)后臨床癥狀自行緩解。 5、如果膽總管結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會(huì)繼續(xù)增大，甚至?xí)喜⒏腥?，從而進(jìn)展為急性膽囊炎，如果治療不及時(shí)，少部分患者可以進(jìn)展為急性化膿性膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴(yán)重。 臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石B超 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染。發(fā)作時(shí) 膽總管結(jié)石B超陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 由于膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動(dòng)，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 臨床資料范女士為急性膽囊炎收住院，在后來(lái)的檢查中意外膽囊里的小結(jié)石竟然滑進(jìn)了膽總管，并引發(fā)了急性膽管炎。我院肝膽科巧妙地將腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合使用，同時(shí)為患膽囊炎和膽囊結(jié)石的張先生實(shí)施了微創(chuàng)手術(shù)，一次手術(shù)，根除了范女士多種膽道疾病。范女士膽囊的毛病已經(jīng)有3年了，這次是膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、急性膽管炎三種病集中發(fā)作。如果按照以往治療，最常規(guī)的手術(shù)方法是在患者上腹部開(kāi)一個(gè)15厘米至20厘米的大切口，而即使是常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)，也需要在膽總管上留下傷口才能取出結(jié)石，不過(guò)，留下傷口的膽管上會(huì)有瘢痕面，手術(shù)后還要在膽總管傷口長(zhǎng)好前留下支架，這樣讓患者手術(shù)后一段時(shí)間無(wú)法正常生活，即使痊愈后，膽管上的瘢痕面也容易讓膽汁流動(dòng)不暢，讓結(jié)石復(fù)發(fā)。為了減少患者痛苦，我原外科專家采用兩鏡結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)，將腹腔鏡和比腹腔鏡更細(xì)的膽道鏡聯(lián)合起來(lái)手術(shù)，先將膽道鏡從膽總管的分支與膽囊一起被切除的膽囊管拐進(jìn)膽總管，取出其中的結(jié)石，再把這只有了手術(shù)傷口的膽囊管和裝滿了結(jié)石、反復(fù)發(fā)炎的膽囊同時(shí)切除，這樣就可以絲毫不破壞原來(lái)的膽總管壁，減少了膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)幾率。范女士術(shù)后第二天就能下地行走，3天后出院。記者了解到，這種最新的兩鏡聯(lián)合，經(jīng)膽囊管取膽總管結(jié)石的新式手術(shù)方法，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平，用最小的代價(jià)，為患者解決反復(fù)發(fā)作的膽結(jié)石、膽囊炎及小結(jié)石誘發(fā)膽管炎 問(wèn)題。