耳悶的分類診斷及處理（二）

2. 中耳疾病

中耳疾病導(dǎo)致的中耳腔壓力變化可通過刺激鼓膜、中耳腔粘膜及圓窗膜壓力感受器引發(fā)耳悶癥狀。其中，咽鼓管在調(diào)節(jié)中耳腔壓力尤為關(guān)鍵，是耳悶塞感形成的主要原因之一。咽鼓管一端由前壁進(jìn)入鼓室，另一端則進(jìn)入鼻咽部，是溝通鼓室與鼻咽部的重要通道；具有調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)氣壓、使之與外界氣壓保持平衡的功能，此功能障礙，常引起耳悶不適感。最新的研究發(fā)現(xiàn)鼓膜張肌的異常活動(dòng)也會導(dǎo)致鼓膜順應(yīng)性及鼓室內(nèi)壓力下降而產(chǎn)生耳悶塞感。此外，中耳的其它病變，如分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、慢性中耳炎、外傷性鼓膜穿孔、耳氣壓傷、耳硬化癥均可出現(xiàn)耳悶癥狀。

臨床上如鼓膜完整、內(nèi)陷，甚至與鼓岬粘連，則推測耳悶脹感由鼓膜膨脹不全及粘連性中耳炎導(dǎo)致，如圖4。如鼓膜完整，呈琥珀色或橘黃色改變，可見液平及氣泡征，則耳悶脹感為分泌性中耳炎所引起，圖5。耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜隨呼吸內(nèi)向及外向交替活動(dòng)著，考慮咽鼓管異常開放引起耳悶，行聲導(dǎo)抗測試，出現(xiàn)特征性的鼓室圖可確診（圖6）?；颊咄鈧蟪霈F(xiàn)耳悶不適，耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，尤其是后下象限的穿孔（圖7），則多考慮由于兩窗位相差消失引起耳悶塞感可能性大。




圖6 咽鼓管異常開放引起耳悶，出現(xiàn)特征性的鼓室圖（鋸齒狀曲線）



圖7：后下限的鼓膜穿孔，易引發(fā)耳悶癥狀

3. 內(nèi)耳疾病

內(nèi)耳相關(guān)疾病，也是臨床上導(dǎo)致耳悶的較為常見的原因。目前相關(guān)機(jī)制研究認(rèn)為，內(nèi)耳疾病導(dǎo)致的耳悶主要是由于耳蝸內(nèi)、外淋巴液生成或吸收紊亂導(dǎo)致膜蝸管內(nèi)壓力改變，從而刺激圓窗膜的壓力感受器。此外，各種內(nèi)耳原因?qū)е碌那巴ゴ芭c蝸窗位相差障礙也被認(rèn)為同樣會刺激內(nèi)耳的壓力感受器。臨床上常見引起耳悶的內(nèi)耳疾病主要包括：突發(fā)性聾、梅尼埃病、半規(guī)管裂隙綜合癥、老年性聾、感音神經(jīng)性聾及耳鳴。

（1）突發(fā)性聾 突發(fā)性聾是內(nèi)耳疾病中引起耳悶癥狀的一個(gè)最主要且最常見的原因。在2015年中華耳鼻喉-頭頸外科雜志突聾治療指南中提到，將突聾進(jìn)行分型診治，主要分為低頻下降型、高頻下降型、全頻下降型，及全聾型；各種類型均可伴發(fā)耳悶癥狀，其中低頻下降型，及全聾型更為多見。臨床上根據(jù)患者突發(fā)聽力下降病史，結(jié)合純音聽力曲線和聲導(dǎo)抗測試結(jié)果（表現(xiàn)為A型鼓室圖）基本可作出診斷，從而有針對性地進(jìn)行分型診治。

（2） 梅尼埃病 梅尼埃病也是引起耳悶的較為常見的內(nèi)耳疾病之一。目前認(rèn)為梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制主要為內(nèi)耳淋巴液的生成與吸收平衡障礙，從而導(dǎo)致內(nèi)耳膜迷路積水，膜蝸管內(nèi)壓力改變會刺激圓窗膜的壓力感受器。梅尼埃病引起的耳悶癥狀常發(fā)生在眩暈、聽力下降、耳鳴癥狀之前或之后；結(jié)合患者反復(fù)多次出現(xiàn)上述癥狀的病史，可以確診；臨床上可以采用必要的聽功能及前庭功能檢查以明確，如耳蝸電圖-SP/AP>0.4，考慮膜迷路水腫；前庭功能檢查出現(xiàn)半規(guī)管功能減弱；前庭誘發(fā)肌源性電位檢測可出現(xiàn)波形引不出、幅值下降、或雙耳波幅比值下降的異常表現(xiàn)。

（3）老年性聾 老年性聾患者常表現(xiàn)為高頻下降型的感音神經(jīng)性聽力損失，下降較為緩慢。由于老年患者常伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，長期發(fā)展導(dǎo)致供應(yīng)耳蝸的內(nèi)聽動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄，耳蝸血供障礙，從而繼發(fā)內(nèi)耳功能的紊亂，引發(fā)耳悶癥狀。因此，臨床上部分以耳悶為主訴的老年患者，經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，及客觀的聽力檢查，排除了咽鼓管功能障礙、中耳疾?。豢苫究紤]因內(nèi)耳供血障礙導(dǎo)致耳悶的診斷，從而針對性采用改善血供的藥物治療。

（4）其他  一些非耳科疾病有時(shí)同樣會出現(xiàn)耳悶塞感，比如顳下頜關(guān)節(jié)疾病可能通過影響中耳系統(tǒng)的勁度引起癥狀；而對于部分精神、 情緒障礙的患者中出現(xiàn)的耳悶塞感， 則可能與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)。