ARDS患者的5種床旁PEEP選擇方法詳解

大伙日常在進行機械通氣的過程中總會有關(guān)于PEEP選擇的疑惑，特別是針對ARDS的患者，由于ARDS肺部變化的不均一性，一個快速而有效的PEEP選擇顯得尤為重要。我們目前常用的5種床旁最佳PEEP的選擇方法，僅供大伙參考。

　　首先是由www.genefish.cn發(fā)布的關(guān)于利用PEEP-FiO2表格選擇，有低PEEP高FiO2選擇和高PEEP低FiO2選擇兩種方式，例如當FiO2為

50%時，若根據(jù)低PEEP高FiO2，其PEEP的選擇在8-250 pxH2O，若根據(jù)高PEEP低FiO2選擇，PEEP水平在16-500pxH2O。根據(jù)PEEP-FiO2表格選擇的優(yōu)點是方便快捷，但似乎不夠個體化，很多人并不喜歡，但也有研究認為其與肺復張的相關(guān)性較強。

　　第二種方法是根據(jù)監(jiān)測食道壓設(shè)置最佳PEEP。在患者沒有自主呼吸努力時，分別通過吸氣屏氣和呼氣屏氣測量食道內(nèi)壓力，一般設(shè)置PEEP使跨肺壓維持0-250 pxH2O防止肺泡塌陷，調(diào)整潮氣量使跨肺壓平臺壓力<625 pxH2O防止過度膨脹。食道壓測量選擇PEEP目的是達到合適的跨肺壓，特別是ARDS患者跨肺壓經(jīng)常被低估，食道壓監(jiān)測是知道局部可變性最好的方法。但跨肺壓在不同位置數(shù)值是不同的，并不是一個均值，所以判斷最佳監(jiān)測位置非常困難，而且目前仍然缺乏證據(jù)證明根據(jù)食道壓設(shè)置的PEEP是可以改善預后的。

　　第三種床旁最佳PEEP設(shè)置被叫做快速法。在容控模式下設(shè)置6 ml/kg理想體重的潮氣量，不斷增加PEEP水平（每次增加2-125 pxH2O），每增加一次，利用吸氣屏氣法測量一次平臺壓，直到測得的平臺壓達到28-30 

cmH2O，這個時候的PEEP即為最佳PEEP。若患者順應(yīng)性較好，PEEP最高增加到500 

pxH2O時，平臺壓還沒有達到以上目標，將不再繼續(xù)增加PEEP。這種方法的優(yōu)勢就像它的名字一樣：快速！而且因為需要根據(jù)患者肺的順應(yīng)性情況，使其平臺壓力保持在750pxH2O以下，所以相對是比較安全的。但這種方法可能會存在在輕度ARDS患者上使用了過高的PEEP。

　　第四種方法是壓力指數(shù)法。在容控方波送氣下，患者沒有自主呼吸努力時，保持潮氣量在6 mL/kg的理想公斤體重，逐步增加PEEP直到壓力－時間曲線成線性。這種方法的原理主要是參考跨肺壓的P-V曲線（如圖），壓力達到中間藍色標記段時，容量的變化和壓力的上升幾乎成線性，如果患者在這一段進行潮式呼吸，被認為是肺損傷最小的位置。因此如果PEEP設(shè)置為最佳功能殘氣量位置時，患者吸氣在壓力容量曲線上應(yīng)該呈現(xiàn)出線性。而在P-V曲線的紅色位置（高處），這時潮氣量的增加就會使壓力出現(xiàn)較大的改變，特別是在吸氣末，壓力上升更加明顯，說明設(shè)置的PEEP過高；如果處于P-V曲線開始處（橙色位置），容量的增加并不引起壓力過多的變化，越到吸氣結(jié)束壓力上升越慢，說明此時的PEEP設(shè)置是偏低的。壓力指數(shù)法仍然有很多人會參考選擇最佳PEEP，但也有研究認為，此法與肺復張并不具有相關(guān)性，而且臨床使用時對線性的把握并不客觀。

　　第五種方法是在肺復張后利用PEEP遞減法和順應(yīng)性的測量來滴定最佳PEEP。此法并沒有規(guī)定肺復張的手法，可以使用PEEP遞增法、CPAP法或者PC法進行肺復張，也可以利用P-V工具選擇復張壓力進行肺復張。在肺復張以后，選擇容控模式，5ml/kg理想公斤體重設(shè)置潮氣量（需要排除Auto-PEEP），從設(shè)置的高PEEP水平每2-3分鐘減小50 

pxH2O的PEEP，在每次降低PEEP前，利用吸氣屏氣法（設(shè)置0.3S的平臺時間）測量順應(yīng)性，當肺順應(yīng)性明顯下降時，前一個水平的PEEP即是最

佳PEEP。值得提出的是，需要再一次的肺復張來設(shè)置最佳PEEP。例如當PEEP從17降到15時，順應(yīng)性明顯下降，那么17即是最佳PEEP，這時在

重新進行肺復張以后，所需設(shè)置的最佳PEEP即是17。對于順應(yīng)性突然的變化并沒有具體數(shù)值，只代表明顯的順應(yīng)性下降，也可根據(jù)氧和的下降或者發(fā)現(xiàn)氣道壓

的突然變化來替代這種改變。

　　以上5種PEEP設(shè)定的方法都可嘗試，但第五種方法可能是最具個體化的PEEP選擇法，雖然步驟比較復雜，但更符合患者的肺部變化，也相較食道壓測定法更容

易實現(xiàn)。選擇最佳PEEP的方法可能還有很多，之所以這樣去總結(jié)為5種，是參考了American Association of 

Respiratory Care (AARC) 2014年年會的總結(jié)，希望對大伙有益。