小兒尿路感染嚴(yán)重嗎

自從小兒發(fā)熱的標(biāo)志性研究發(fā)表，多年來，尿路感染（UTIs）尤其是小兒尿路感染就與菌血癥和腦膜炎歸為一類，被認(rèn)為是“嚴(yán)重的細(xì)菌感染”，即SBIs。對小兒尿路感染長期結(jié)果的更好理解，對預(yù)防UTI持續(xù)的爭論，加上最近發(fā)布的其他研究，向積極進(jìn)行小兒UTI診斷的必要性提出了質(zhì)疑。2013年發(fā)布的一項文獻(xiàn)綜述分析了UTI的患病率，患UTI兒童的敗血癥風(fēng)險，UTI與腎臟瘢痕的相關(guān)性，UTI的發(fā)生和可能的腎臟瘢痕是否影響任何潛在的長期不良后遺癥（如高血壓或腎衰竭）的相關(guān)問題。

　　首先是UTI患病率的問題。對于<18個月幼兒的不明原因發(fā)熱，UTIs相對常見，記錄的病例占到2%-7.5%。

　　UTI兒童出現(xiàn)敗血癥常見嗎？一項基于人口的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，20個敗血癥病例中不到1人記錄的來源是UTI或腎盂腎炎。大多數(shù)兒童（超過70%）是嬰幼兒，而且一半有尿路異常。這些病例中尿源性膿毒血癥的致死率為3.7%，這比其他原因?qū)е碌膬和瘮⊙Y的致死率要低得多。

　　美國兒科學(xué)會（AAP）指南推薦盡早治療確定或疑似患有UTI的兒童，以減少腎臟瘢痕和繼發(fā)性慢性腎病（CKD）的可能。不過，一些隨機(jī)對照試驗（RCTs）和觀察研究證明，治療不能阻止腎臟瘢痕的形成。值得注意的是，一項包括287名兒童的前瞻性RCT報道稱30%患有UTI的兒童出現(xiàn)了瘢痕，而這與治療熱性疾病過程中抗生素使用的早晚并無關(guān)系。相反，一項包括230名首次發(fā)熱性UTI兒童的觀察研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)發(fā)熱和開始治療之間延遲超過4天，確實增加了瘢痕的形成，無論是反流還是不反流的UTI患兒。

　　從可獲得的證據(jù)來看，可以總結(jié)出，UTIs與隨后形成的腎臟瘢痕具有相關(guān)性。不過，瘢痕會增加長期不良后遺癥（如高血壓和CKD）的患病率嗎？兩項前瞻性RCTs和一項系統(tǒng)綜述都探討了這個問題。第一項發(fā)表于1996年的RCT對111位女性進(jìn)行了平均15年的隨訪，發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率（GFR）或者高血壓發(fā)生率在中重度瘢痕患者和健康對照者中并沒有明顯的臨床差異。第二項RCT包括1200名有癥狀UTI的兒童，隨訪時間平均為25年。在允許進(jìn)行長期隨訪的原始樣本（n=57）中，絕大多數(shù)（53名）參與者在重復(fù)性二巰基丁二酸（DMSA）掃描上呈現(xiàn)出有持續(xù)性腎臟瘢痕的明顯跡象。但是，GFR和高血壓發(fā)生率在這些參與者和健康對照者中并沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。系統(tǒng)綜述包括超過1500名CKD患者來測試幼年時期UTI和之后出現(xiàn)CKD之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果沒有病例顯示出二者之間的直接關(guān)系。這些作者也對芬蘭地區(qū)數(shù)據(jù)進(jìn)行了檢測，并且回顧了那些CKD病因不明患者的記錄，沒有發(fā)現(xiàn)一例CKD與UTIs存在任何因果關(guān)系。

　　另一項積極進(jìn)行UTI診斷的理由是，這樣做可以確認(rèn)膀胱輸尿管反流（VUR），從而可以通過藥物或者手術(shù)進(jìn)行治療。最近發(fā)布的一項兒童輸尿管膀胱反流的隨機(jī)干預(yù)（RIVUR）研究，同之前發(fā)布的兒童輸尿管膀胱反流且腎神經(jīng)束正常的患者中復(fù)發(fā)性尿路感染的預(yù)防（PRIVENT）試驗一樣，證實了用預(yù)防性抗生素治療復(fù)發(fā)UTIs確實可以防止UTIs的復(fù)發(fā)。（需治療數(shù)字（NNT）為：RIVUR 8例，PRIVENT 14例。）不過，這兩個試驗都沒能預(yù)防腎臟瘢痕的出現(xiàn)。而且，VUR的存在對抗生素預(yù)防UTI復(fù)發(fā)的影響，該試驗提出了質(zhì)疑。舉例來說，PRIVENT試驗涉及到患有或不患有VUR的兒童，在這項試驗中，抗生素在這兩組之中的效果沒有區(qū)別。在這兩組試驗中，預(yù)防組出現(xiàn)常見抗生素耐藥菌的比例明顯升高。

　　因此，患兒有VUR對于腎臟瘢痕的形成和UTIs的預(yù)防都沒什么影響，因為無論患兒是否患有VUR，預(yù)防性療法都可以預(yù)防UTIs。不過，對于重癥患者來說如果我們知道患兒有VUR，至少可以為他提供手術(shù)治療。一項Cochrane綜述包含了20組RCTs，發(fā)現(xiàn)5歲以上患者通過手術(shù)來預(yù)防UTI的NNT為8。目前也沒有任何證據(jù)證明外科矯治預(yù)防了嚴(yán)重的后果，如疤痕或CKD?？偟膩碚f，所有病例包括VUR自愈病例在內(nèi)，不僅質(zhì)疑了預(yù)防UTI的作用，而且質(zhì)疑了檢查VUR的必要性。

　　最后的問題關(guān)于UTI與其他病癥的關(guān)系。早些時候的研究顯示，UTI與明顯危及生命疾病（ALTE）和呼吸道合胞體病毒（RSV）造成的毛細(xì)支氣管炎有關(guān)。這項認(rèn)為與RSV有關(guān)的研究的進(jìn)行時間早于2011年AAP診斷標(biāo)準(zhǔn)指南的發(fā)布。指南要求既有陽性的尿培養(yǎng)且尿檢證實有膿尿才能診斷出UTI。隨后的研究運(yùn)用兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)（之前的和最新的）計算了感染RSV患兒UTI患病率，發(fā)現(xiàn)先前的相關(guān)性消失了。相似的是，用只要求尿培養(yǎng)陽性而不需要有膿尿就可以定義為UTI的舊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的研究都提示ALTE與UTI有關(guān)。在早些時候把UTI與其他癥狀相關(guān)聯(lián)的的研究中，小兒無癥狀菌尿的發(fā)病率與UTI相似。因此，一種保險的設(shè)想是，這種關(guān)聯(lián)可能是假想出來的。之前學(xué)者們的研究實際上被病例束縛住了。