掌握危重患者治療

　　1.重癥患者最理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑是經(jīng)鼻飼途徑提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在血壓穩(wěn)定和胃腸道有功能的前提下，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但對(duì)于胃腸道吸收及運(yùn)動(dòng)功能降低或血容量不足、內(nèi)臟血流減少的患者，應(yīng)限制腸道喂養(yǎng)量，否則容易滯留或誤吸。

　　2.胃腸排空障礙或其他原因會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。研究表明，合并營(yíng)養(yǎng)不良且不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，若不及時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加3倍。

　　3.無論腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)都需配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。胰島素的補(bǔ)充不宜加入全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液中，且胰島素：葡萄糖=1U:（8-10）g。為什么不主張直接把胰島素加入營(yíng)養(yǎng)液中？一方面防止被營(yíng)養(yǎng)袋吸附而失去作用，另一方面不容易控制用量。最好的方法是用微量泵單獨(dú)補(bǔ)充胰島素，并監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整泵注速度。但應(yīng)注意的是，由于高濃度糖和胰島素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有出現(xiàn)低鉀血癥的可能。

　　4.目前一般認(rèn)為對(duì)于合并全身炎癥反應(yīng)的重癥患者，20-25 kcal/kg營(yíng)養(yǎng)液是合適的，病情穩(wěn)定后可增加至30-35 kcal/kg.一般認(rèn)為1 g碳水化合物、脂肪、氨基酸分別大概能提供4 kcal、9 kcal、4 kcal能量，知道這個(gè)有利于我們計(jì)算補(bǔ)充能量。

　　5.碳水化合物是能量的主要來源，但不能光補(bǔ)糖（還有脂肪），因?yàn)檫^多熱量和葡萄糖的補(bǔ)充會(huì)增加二氧化碳的產(chǎn)生、增加呼吸肌做功，這點(diǎn)對(duì)呼吸衰竭的病人尤其不利。葡萄糖的補(bǔ)充量一般占非蛋白質(zhì)熱量的50%-60%,糖脂比保持在60:（40-50）：50適宜。

　　6.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持需堅(jiān)持降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖熱量，以糖脂雙能源滿足能量的供給的原則。目的在于減輕葡萄糖的代謝負(fù)荷，保護(hù)臟器功能，提供必須脂肪酸。

　　7.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持需補(bǔ)多少脂肪？危重患者脂肪供給量一般為每天1-1.5 g/kg,但對(duì)于合并脂代謝障礙者及老年患者，應(yīng)降低脂肪乳的量。目前臨床常選擇的商品化靜脈脂肪乳劑種類很多，使用時(shí)應(yīng)該計(jì)算其液體量和所含的脂肪量。

　　8.蛋白質(zhì)對(duì)于機(jī)體的生長(zhǎng)、維持、防御及組織恢復(fù)有非常重要的作用。靜脈輸入血液、血漿、白蛋白及氨基酸制劑都可補(bǔ)充蛋白質(zhì)，綜合安全性及性價(jià)比而言，只有氨基酸溶液最適合靜脈營(yíng)養(yǎng)。需謹(jǐn)記：氨基酸的補(bǔ)充雖然不是為了提供能量，但如果沒有給患者補(bǔ)充足夠的能量（比如脂肪乳和葡萄糖），機(jī)體就會(huì)動(dòng)用氨基酸來提供能量，會(huì)導(dǎo)致臟器功能受損，因此不能把氨基酸作為能源考慮！

　　9.正常機(jī)體蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量為每天0.8-1.0 g/kg,而重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，蛋白質(zhì)補(bǔ)充量：每天1.2-1.5 g/kg,約相當(dāng)于氮每天0.2-0.25 g/kg.熱氮比為（100-150）kcal:1 g.

　　10.常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持所需要的電解質(zhì)包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。此外，維生素、微量元素也需要補(bǔ)充。但一般認(rèn)為短期禁食不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素或微量元素缺乏，因此只需要禁食時(shí)間超過2-3周的患者才給予補(bǔ)充。值得注意的是，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)該同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)。

　　11.谷氨酰胺是體內(nèi)含量最豐富的非必須氨基酸，其在支持機(jī)體免疫功能、腸道屏障結(jié)構(gòu)與功能方面有重要作用，對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，應(yīng)及早補(bǔ)充谷氨酰胺。