臨床補(bǔ)鉀基礎(chǔ)“五”問及方法推薦

低鉀導(dǎo)致許多心血管事件，這些臨床補(bǔ)鉀中的問題你都考慮過嗎？

低鉀導(dǎo)致許多心血管臨床事件，臨床中常有無法經(jīng)消化道進(jìn)食，但能正常排尿、排便的患者，如胃腸手術(shù)后病人，癌癥晚期不能進(jìn)食病人，這些病人常需經(jīng)胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)鉀。

Q1. 不能飲食僅靠胃腸外營養(yǎng)病人常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？

A：大概是3g/天的鉀 （不是3g 氯化鉀）

內(nèi)科學(xué)第6版P849 成人每日需鉀3～4 g（75 －100 mmol ）臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（北京協(xié)和醫(yī)院 于健春）能量 20～30Kcal/（kg*d）［每1 Kcal/（kg*d） 給水量1～1.5ml］葡萄糖 2～4g/（kg*d） 脂肪 1～1.5g/（kg*d）氮量 0.1～0.25g/（kg*d） 氨基酸0.6～1.5g/（kg*d）

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）：鈉 80～100 mmol 鉀 60～150 mmol 氯 80～100 mmol鈣5～10 mmol 鎂 8～12 mmol 磷 10～30 mmol。

脂溶性維生素：A 2500 IU；D 100 IU；E 10mg；K1 10 mg。

水溶性維生素：B1 3mg；B2 3.6mg；B6 4 mg；B12 5 ug；泛酸15 mg；菸酰胺40 mg；葉酸400 ug；C 100 mg。

微量元素：銅0.3 mg；碘131 ug；鋅3.2 mg；硒30～60 ug；鉬19 ug；錳0.2～0.3 mg；鉻10～20ug；鐵1.2mg。

Q2. 正常人每日需要補(bǔ)充3g（75 mmol）的鉀的由來

A：生理學(xué)第5版P157 尿液中鉀主要是集合管和遠(yuǎn)曲小管主動(dòng)分泌的，正常情況下機(jī)體內(nèi)攝入和排除的鉀保持動(dòng)態(tài)平衡，體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故臨床上為了維持鉀的平衡，應(yīng)對(duì)不能進(jìn)食的人補(bǔ)鉀。

內(nèi)科學(xué)P849腎小球的鉀幾乎全部被近端腎小管吸收，而尿中的鉀主要是遠(yuǎn)端腎小管再分泌的，腎臟無有效的保鉀能力，即使不攝入鉀每日仍要排鉀30－50 ml腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀故一般失量75 mmol。

Q3. 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？

A：氯化鉀，枸櫞酸鉀，醋酸鉀，谷氨酸鉀，門冬氨酸鉀鎂都可以在臨床用于補(bǔ)鉀，但由于氯化鉀較便宜，副作用少，兼顧補(bǔ)氯故臨床最為常用，所以補(bǔ)鉀不等于不補(bǔ)氯化鉀。

K的分子量39，氯化鉀的分子量74.5(39＋35.5＝74.5)1 mol的鉀和1 mol的kcl所含的鉀一樣都是39克，但1 g的鉀和1 g 的氯化鉀所含的鉀不一樣（1 g的氯化鉀含鉀0.53 g）臨床上補(bǔ)鉀應(yīng)以國際單位換算缺鉀75 mmol（3 g）

如果用氯化鉀來補(bǔ)是75X74.5＝5589 mg＝5.6 g（簡單記憶大概是缺鉀克數(shù)目乘以2）；

如果用醋酸鉀來補(bǔ)大概是7 g；

如果用枸櫞酸鉀來補(bǔ)大概是8g；

如果用谷氨酸鉀來補(bǔ)大概是17g

查閱外科系統(tǒng)補(bǔ)鉀醫(yī)囑常規(guī)胃腸外營養(yǎng)一日補(bǔ)氯化鉀10 mlX6支，有時(shí)在1920 ml裝卡文基礎(chǔ)上加10 ml氯化鉀3支（卡文約含氯化鉀2.4 g）小結(jié)：正常人每日生理一般鉀需要量3 g（75 mmol ），用氯化鉀來補(bǔ)大概要10％KCl 60 ml，補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。

Q4. 低鉀血癥補(bǔ)鉀3、6、9 指的是鉀還是氯化鉀是指kcl （氯化鉀）？

A：內(nèi)科學(xué)第6版 P850

輕度缺鉀，血清鉀3.0－3.5 mmol/l，需補(bǔ)鉀100 mmol（相當(dāng)于氯化鉀8g）、（＊注意100 mol鉀是3。9g，如果用氯化鉀 補(bǔ)大概要8g可見補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事）中度缺鉀，血清鉀2.5－3.0 mmol/l，需補(bǔ)鉀300 mmol（相當(dāng)于氯化鉀24 g）重度缺鉀，血清鉀2.0－2.5 mmol/l，需補(bǔ)鉀500 mmol（相當(dāng)于氯化鉀40 g）需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分3－4天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀3，6，9的學(xué)說，指的是輕度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀3 g，中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g，重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9 g，如果病人不能吃還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀6 g，如果能吃，但吃的不夠，酌情加生理量。補(bǔ)鉀原則盡量口服，見尿補(bǔ)鉀。

Q5. 靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3％，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？

A：指的是kcl （氯化鉀）的濃度

外科學(xué)第五版P17頁每1000mol的液體含鉀不宜超過40mmol/L即1000ml液體加氯化鉀不宜超過3g，驗(yàn)證一下40mmol乘以氯化鉀的原子量74。5等于3g氯化鉀，所以1000ml的液體氯化鉀不能超過3g，是長期共識(shí)，完全正確，一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過這個(gè)雷池。

這個(gè)理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快0.3％氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度，但近年來由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度，因此對(duì)單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對(duì)補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制，第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)P 990 靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過10－20 mol/h，若超過10 mol/h，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，也就是說每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀0.75g需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量3 g。

靜脈補(bǔ)鉀方法推薦

第一級(jí) 初出茅廬 推薦對(duì)象：低年資住院醫(yī)師，方法10％KCl 30 ml 加入1000 ml液體，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，缺點(diǎn)補(bǔ)液量較大。

第二級(jí) 融會(huì)貫通 推薦對(duì)象：高年資住院醫(yī)師、主治，方法10％KCl 15 ml 微量泵加入35 ml液體，小于8 ml/h，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多。

第三級(jí) 爐火純青 推薦對(duì)象：副主任醫(yī)師，方法10％KCl 15 ml 微量泵加至35ml液體，8－20 ml/h優(yōu)點(diǎn)安全，補(bǔ)液量小，補(bǔ)鉀量多，對(duì)血管有刺激一般需要中心靜脈，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。

第四級(jí) 登峰造極 推薦對(duì)象：主任醫(yī)師，方法10％KCl 30 ml 微量泵加至20ml液體，10－50 ml/h，氯化鉀0.74 g/h —3 g/h（極量），必須心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測血?dú)猓啃r(shí)測電解質(zhì)，配備搶救藥品