TORCH的進(jìn)展及思考

在出生缺陷率方面，有資料顯示中國要高于國際平均水平的2~3%，達(dá)到4~6%。所以我國在減少出生缺陷，優(yōu)生優(yōu)育的工作方面任務(wù)艱巨。我們政府多年來一直提倡優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)，為全國人民家庭幸福做出努力。病原體的感染是導(dǎo)致先天性缺陷一個重要原因，根據(jù)美國CDC的2009年研究報告，即使在美國所有導(dǎo)致胎兒和新生兒缺陷的病因中，ToRCH相關(guān)病原體的感染也大都位于前列，其中CMV的感染甚至是導(dǎo)致先天性缺陷位列第一的最重要致病因素。

ToRCH是由一組病原微生物的英文名稱的首字母縮寫組合而成，經(jīng)典的四種病原體為T（Toxoplasma gondii，Toxo）弓形蟲，R（Rubella Virus，RV）風(fēng)疹，C（Cytomegalovirus，CMV）巨細(xì)胞病毒，H（Herpes Simplex Virus，HSV）單純皰疹病毒；近些年來國際上對優(yōu)生優(yōu)育及產(chǎn)前感染認(rèn)識的深入，越來越多的病原體檢測加入到其中，字母“O”則代表的Others,比如人細(xì)小病毒B19，EBV、HIV、梅毒等，甚至HBV。ToRCH檢查的開展，為孕婦家庭、社會經(jīng)濟(jì)、人口素質(zhì)的提高做出了積極貢獻(xiàn)。

ToRCH檢查診斷的方法較多，有ELISA、PCR、膠體金、分離培養(yǎng)和全自動化學(xué)發(fā)光檢測等。選擇質(zhì)量可靠，優(yōu)質(zhì)的儀器和試劑是保證檢測結(jié)果的最佳選擇。由于全自動化學(xué)發(fā)光檢測速度快，極大減少人為干擾，結(jié)果客觀，重復(fù)性好，已經(jīng)成為歐美發(fā)達(dá)國家首選的檢測手段。在檢測指標(biāo)方面，目前國際上不僅需要開展相應(yīng)ToRCH病原體血清學(xué)IgG和IgM的檢測，同時也開發(fā)出IgG親合力檢測。另外已經(jīng)非常重視對檢測數(shù)值的變化觀察，定量檢測可為臨床提供更加豐富、可靠、可跟蹤的信息。

ToRCH檢查涉及的病原體種類眾多，這些病原體的感染有其共性，但各病原體也有各自特點(diǎn)。ToRCH孕婦血清學(xué)檢查是其中最重要也是必須的部分，同時需要注意的是臨床不能也不應(yīng)該僅憑ToRCH孕婦血清學(xué)檢查的結(jié)果就對病人做出診斷和給出治療措施，同時需要根據(jù)其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合臨床和病史給出綜合判斷結(jié)果。而且要得到正確客觀的診斷結(jié)果很難僅憑一次ToRCH血清學(xué)檢查而得到?；颊咔昂蠖啻螜z查結(jié)果的對比，不僅僅是血清陰陽性變化，而且抗體血清學(xué)數(shù)值的改變都是臨床醫(yī)生得到正確診斷結(jié)果的重要依據(jù)。另外需要指出的是ToRCH的血清學(xué)檢查是孕期相應(yīng)病原體檢測的重要第一步，但由于樣本是孕婦血標(biāo)本，因此由ToRCH血清學(xué)的結(jié)果所描述判斷的對象是孕婦的感染狀態(tài)。當(dāng)然孕婦的感染狀態(tài)對胎兒/新生兒的感染有極大的影響，若確認(rèn)孕期發(fā)生了急性感染則胎兒/新生兒的感染風(fēng)險巨大，易造成先天性缺陷。所以ToRCH孕婦血清學(xué)檢查是幫助臨床發(fā)現(xiàn)和找到高風(fēng)險感染的孕婦患者，而胎兒的感染則需要通過進(jìn)一步行羊水穿刺后做病毒培養(yǎng)和PCR檢測來確認(rèn)和B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒不良。而羊水穿刺有導(dǎo)致流產(chǎn)的潛在風(fēng)險，不具備有普查的條件，對高風(fēng)險的孕婦才有開展相應(yīng)羊水穿刺操作必要。所以孕婦血清學(xué)ToRCH檢查是必須且必要的。

正如前所述，ToRCH病原體的急性感染需要引起臨床重視，從臨床的角度來看這包括兩個方面：一是孕婦初次急性ToRCH病原體感染；二是孕期發(fā)生的ToRCH病原體復(fù)發(fā)感染。前者垂直傳染率高，危害嚴(yán)重；后者雖然垂直傳染率較前者低，危害也相對較低，但發(fā)病數(shù)高。ToRCH病原體感染中以病毒感染為主，其中一些病毒的感染在人群中的感染率非常高，比如CMV、HSV，以及B19細(xì)小病毒的感染，這些感染往往還會存在著復(fù)發(fā)感染的問題。根據(jù)美國學(xué)者的研究，在美國健康的IgG陽性的女性三年內(nèi)復(fù)發(fā)CMV感染的幾率為1/3之多，提示CMV在孕期復(fù)發(fā)的幾率很高。同時09年美國CDC發(fā)表了對孕期CMV感染的多年的數(shù)據(jù)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)并證實(shí)美國因孕婦CMV感染導(dǎo)致的胎兒/新生兒的先天性CMV感染病例中，以孕期CMV復(fù)發(fā)感染導(dǎo)致的先天性CMV感染為主，占其中的75%。而美國人群CMV血清學(xué)陽性率約為60%，中國人群的CMV血清學(xué)陽性率要遠(yuǎn)高于歐美國家，可以預(yù)見中國因孕期CMV復(fù)發(fā)感染導(dǎo)致的胎兒新生兒的先天性CMV感染的比例比美國還高。因此一方面要積極診斷和預(yù)防孕婦初次急性ToRCH病原體感染，對ToRCH病原體的孕期復(fù)發(fā)感染也應(yīng)該加強(qiáng)和關(guān)注，這樣才能全面和真正科學(xué)的預(yù)防ToRCH病原體給孕婦及家庭、社會帶來的危害。

對于ToRCH的診斷指標(biāo)建立也非常必要，以孕期CMV感染為例，歐美的診斷標(biāo)準(zhǔn)中可以發(fā)現(xiàn)其分成三個，分別是針對于孕婦初次CMV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、孕婦再次CMV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和胎兒CMV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。孕婦初次CMV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)描述如下：1）之前血清學(xué)檢查為陰性孕婦新近出現(xiàn)特異性CMV IgM，并伴有低親合力IgG；2）之前血清學(xué)檢查為陰性的孕婦新近出現(xiàn)特異性CMV IgG。以上滿足任何一個都可以診斷為初次CMV感染。而再次感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是CMV IgG 水平的激增，或伴有IgM或高IgG親合力。對于胎兒先天性CMV的感染標(biāo)準(zhǔn)則來自于羊水標(biāo)準(zhǔn)和B超，羊水同時做病毒培養(yǎng)和PCR，對于PCR結(jié)果病毒載量過高(>10^5 copies/ml)，要非常注意，其往往會導(dǎo)致胎兒不良后果。從以上這些診斷標(biāo)準(zhǔn)中我們可以看出，ToRCH檢查應(yīng)該是定期檢測，同時觀察抗體數(shù)值的變化非常重要。

從優(yōu)生優(yōu)育的角度可以將ToRCH檢測的時機(jī)分成兩個時間段：孕前檢查和孕中檢查。從預(yù)防的角度來看，孕前檢查可以有助于選擇最佳受孕時機(jī)，防止急性感染時期懷孕，避免受精卵在其最脆弱的發(fā)育早期受到影響，因?yàn)樵皆绺腥窘o胎兒帶來的不良后果越嚴(yán)重。正如前所述CMV至今仍是先天性缺陷的最主要原因，而CMV在人群中高發(fā)，因此孕中檢查也非常重要。而HSV孕前和孕早期檢查對妊娠結(jié)局沒有影響，關(guān)鍵是HSV急性感染的孕婦是否有可能經(jīng)產(chǎn)道將HSV傳染給新生兒，據(jù)此選擇是否破腹產(chǎn)。同時根據(jù)乒乓感染的可能性，對于相應(yīng)孕婦的丈夫也最好檢查，并提供生活指導(dǎo)咨詢，采取必要預(yù)防和保護(hù)措施。因此開展多次跟蹤血清學(xué)檢查是保證孕婦健康，優(yōu)生優(yōu)育的最方便和最理想方式，同時也是可為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)的最佳手段。