床旁超聲指導(dǎo)重度急性呼吸窘迫綜合癥

俯臥位通氣(PPV)是重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)重要的治療手段之一，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，PPV可改善嚴(yán)重低氧患者的氧合，顯著降低28 d和90 d病死率[1]，它也是繼肺保護(hù)性通氣策略后，

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選擇2012年10月至2014年6月四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的78例重度ARDS的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合2012年ARDS柏林定義對(duì)于重度ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在PEEP ≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)時(shí)，PaO2 /FiO2≤100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[5]；(3)已行氣管插管或者氣管切開(kāi)，且機(jī)械通氣時(shí)間>36 h；(4)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，心率≤100次/min，多巴胺≤15 μg?kg–1?min–1，或去甲腎上腺素≤0.5 μg?(kg?min)–1，或腎上腺素≤0.2 μg?(kg?min)–1[6]；(5)已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)壓增高者；(2)急性出血者；(3)頜面部創(chuàng)傷者；脊柱損傷者；骨盆骨折者；胸骨骨折者；(4)近期腹部手術(shù)者；妊娠；(5)連續(xù)胸膜漏氣。本研究已獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2012015)。

二、方法

1．俯臥位通氣：

(1)PPV前準(zhǔn)備：停止鼻飼，抽吸胃內(nèi)容物，防止誤吸；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；妥善固定各種管道，防止意外脫管。使用芬太尼、咪達(dá)唑侖常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分4～5分。使用德國(guó)Drager Evita XL呼吸機(jī)進(jìn)行控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg，吸氣時(shí)間1.0～1.2 s，峰流速45 L/min，維持氣道平臺(tái)壓(Pplat)≤30 cmH2O，呼吸頻率14～20次/min，吸入氧濃度40%～100%。(2)PPV實(shí)施：改變體位時(shí)扶托頭頸部，保護(hù)氣管插管或氣管切開(kāi)。

2．超聲檢查：

肺部超聲由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)與認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行操作，患者俯臥位通氣時(shí)使用飛利浦IE–ELIT 1–5HZ凸型探頭行俯臥位肺部超聲檢查(PLUE)。分別于俯臥位通氣即刻、俯臥位通氣2、4、6、8 h對(duì)患者肺重力依賴(lài)區(qū)進(jìn)行超聲檢查，以脊柱旁線(xiàn)、肩胛線(xiàn)、腋后線(xiàn)為體表標(biāo)志，先將單側(cè)后背劃為3個(gè)區(qū)，再將每個(gè)區(qū)域3等分，患者單測(cè)肺共劃分為9個(gè)區(qū)域、8個(gè)測(cè)量點(diǎn)(去除肩胛骨遮蓋的點(diǎn))，雙側(cè)共計(jì)16個(gè)點(diǎn)[7](圖1)。超聲檢查時(shí)探頭放置垂直于肋間。

圖1

肺部超聲俯臥位檢查區(qū)域

ARDS患者的通氣狀態(tài)分為4種超聲顯像，(1)正常通氣(N)：有A線(xiàn)或少于3個(gè)孤立B線(xiàn)的肺滑動(dòng)征的存在；(2)肺氣化水平輕–中度降低(B1線(xiàn))：多條邊界清楚規(guī)律分布且間距7 mm以上或不規(guī)律分布的B線(xiàn)(≥3根)；(3)重度通氣水平減低(B2線(xiàn))：彌漫分布的連續(xù)B線(xiàn)；(4)肺實(shí)變(C)：以動(dòng)態(tài)支氣管充氣征為特征的組織形式；當(dāng)肺實(shí)變合并胸腔積液時(shí)，計(jì)為C/P(圖2、圖3、圖4、圖5)。肺通氣評(píng)分方法：N為0分，B1為1分，B2為2分，C或C/P為3分[8]，記錄每個(gè)區(qū)域通氣的最差值即肺通氣評(píng)分最高分。把各個(gè)部位的評(píng)分累加，得出俯臥位時(shí)患者背部的肺總通氣評(píng)分。

圖2

正常通氣

圖3

肺氣化水平輕–中度降低

圖4

重度通氣水平減低

圖5

肺實(shí)變合并胸腔積液