收藏 | 軍團(tuán)菌肺炎的診治寶典

收藏 | 軍團(tuán)菌肺炎的診治寶典2015-08-26 醫(yī)學(xué)界呼吸頻

軍團(tuán)菌是一種廣泛存在于自然界中的機(jī)會致病菌，能引起以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主的疾病稱軍團(tuán)菌病，其中最多見和嚴(yán)重的臨床類型為以肺部感染為主同時伴全身多系統(tǒng)損害的軍團(tuán)菌肺炎。

作者：浩然

來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

　　軍團(tuán)菌（ Legionella） 是一種廣泛存在于自然界中的機(jī)會致病菌，能引起以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主的疾病稱軍團(tuán)菌病 （ legionnaires' diseases, LD），其中最多見和嚴(yán)重的臨床類型為以肺部感染為主同時伴全身多系統(tǒng)損害的軍團(tuán)菌肺炎。由于軍團(tuán)菌肺炎與其他肺炎不易區(qū)別，病程進(jìn)展快，常被誤診誤治，免疫功能低下者、 老年人容易受到侵犯，病死率可高達(dá) 15%～20%，且易暴發(fā)或流行。

流行病學(xué)　　

　　軍團(tuán)菌呈世界性分布，近年來， 軍團(tuán)菌除引起常見的社區(qū)獲得性肺炎外，還可引起醫(yī)院內(nèi)感染和旅游性肺炎。嗜肺軍團(tuán)菌天然棲息于各種水體。天然水體中軍團(tuán)菌濃度通常較低，不容易引發(fā)軍團(tuán)菌病。但軍團(tuán)菌一旦進(jìn)入水管系統(tǒng)如城市自來水網(wǎng)，便會在管壁定植， 環(huán)境合適時形成軍團(tuán)菌生物膜， 逃避消毒劑的抑殺作用， 并大量生長和增殖。社區(qū)獲得性軍團(tuán)菌肺炎與住宅、 賓館和工業(yè)供水系統(tǒng)定植相關(guān)，冷卻塔和蒸發(fā)冷凝器可能為軍團(tuán)菌的主要來源。軍團(tuán)菌主要為氣霧或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播， 常見的從飲用水系統(tǒng)、空調(diào)冷卻水和淋浴噴頭水等與人群密切接觸水體以氣溶膠的形式經(jīng)呼吸道傳播給人， 也可以通過誤吸入含嗜肺軍團(tuán)菌的水如鼻胃管飲食或頭頸部手術(shù)時而引起傳播。 目前尚無人與人之間能傳播的有效依據(jù)。各種年齡人群普遍易感，老年人多見。

病原學(xué)診斷　　

　　1：細(xì)菌培養(yǎng)

　　培養(yǎng)的敏感性為50%～80%，特異性為100%，且能檢出所有的種，是軍團(tuán)菌檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。標(biāo)本預(yù)先經(jīng)酸和加熱處理，能提高細(xì)菌分離陽性率。BCYE-a培養(yǎng)基是目前公認(rèn)的一種較好的軍團(tuán)菌培養(yǎng)基。但軍團(tuán)菌生長緩慢（3～5 d）、培養(yǎng)過程中很容易被雜菌掩蓋，對實驗人員技術(shù)要求又比較高，難以在臨床普及。

　　2：血清抗體和尿抗原檢測

　　軍團(tuán)菌感染機(jī)體1~ 2周，即可檢測出血清中軍團(tuán)菌特異性抗體。 目前檢測常用的方法有間接免疫熒光法（IFA） 、微量凝集試驗 （MAA ） 、血試管凝集試驗（TAT ） 、ELISA 法等， 具有簡便、快速的優(yōu)點，在 80 ~ 90 年代得到了廣泛應(yīng)用。大多數(shù)軍團(tuán)病患者的尿液中可排出一種具有熱穩(wěn)定性和抗胰蛋白酶活性的抗原，其濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血清中的濃度。尿抗原主要檢測嗜肺軍團(tuán)菌血清1型感染的標(biāo)本， 無法檢查 Lp 其他血清型和非侵肺軍團(tuán)菌種引起的感染。 歐美一些國家軍團(tuán)病主要是由 Lp1引起的， 故檢查尿中 Lp1抗原對早期診斷是有用的。敏感度為74%， 特異度很高，可達(dá)99. 1%。

　

　　3：分子生物學(xué)方法

　　聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（ PCR） 擴(kuò)增軍團(tuán)菌核酸有更高的特異度和敏感度， 與培養(yǎng)技術(shù)聯(lián)合使用可

　　以達(dá)到更高的敏感度。目前主要擴(kuò)增的靶向為 5S rRNA 基因和 16S rRNA 基因，23S ～ 5S 基因間區(qū)片段以及嗜肺軍團(tuán)菌種水平鑒定的 mip 基因。檢測各種類型的標(biāo)本如下呼吸道分泌物、 支氣管肺泡灌洗液、 尿液和血液都有較高的敏感度（ 30% ～ 86% ） ，因此更適合干咳無痰軍團(tuán)菌肺炎患者的病原學(xué)診斷。溴化乙錠單疊氮溴（ EMA） 可以通過穿透凋亡細(xì)胞膜和（或） 細(xì)胞壁同 DNA 結(jié)合， 阻礙擴(kuò)增無活性軍團(tuán)菌的基因。EMA 聯(lián)合實時定量 PCR 可以用于檢測有活性的軍團(tuán)菌。PCR 不僅能實現(xiàn)快速檢測， 還能檢測除嗜肺軍團(tuán)菌以外的其他軍團(tuán)菌屬細(xì)菌。目前已有商業(yè)化的試劑盒可以一次同時檢測多種常見呼吸道病原體。PCR 檢測的最大問題在于可能產(chǎn)生假陽性結(jié)果， 仍須進(jìn)一步建立標(biāo)準(zhǔn)化的方法，并進(jìn)行質(zhì)量控制。

　

抗感染治療　　

　　瓊脂稀釋法或肉湯稀釋法常用于評價軍團(tuán)菌胞外藥敏。胞內(nèi)藥敏試驗可以通過體外細(xì)胞培養(yǎng)模型包括豚鼠巨噬細(xì)胞或人單核、 巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞系進(jìn)行檢測，其結(jié)果同臨床抗菌藥物療效有更好的相關(guān)性。

　　1：大環(huán)內(nèi)酯類

　　紅霉素一直作為治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物。阿奇霉素是新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，有良好的藥代學(xué)特性：更長的半衰期、更高的肺組織濃度、耐受性也更好，胃腸道不良反應(yīng)、靜脈炎和耳毒性的發(fā)生率低。

　　2：喹諾酮類

　　喹諾酮類藥物如莫西沙星和左氧氟沙星等，體外和胞內(nèi)藥敏試驗均顯示比大環(huán)內(nèi)酯類具有更好的抗菌活性。在各種胞內(nèi)藥物模型中均顯示不可逆抑制嗜肺軍團(tuán)菌的生長。臨床研究顯示， 與大環(huán)內(nèi)酯類（ 紅霉素、 克拉霉素） 相比，治療軍團(tuán)菌肺炎時左氧氟沙星組退熱時間、 臨床癥狀改善的時間更早，所需的住院時間較短。喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗生素， 較高的起始劑量能獲得更好的臨床療效。

　　3：聯(lián)合治療

　　已有研究證實聯(lián)合使用克拉霉素-左氧氟沙星、 阿奇霉素-左氧氟沙星具有協(xié)同或部分協(xié)同作用。2項非對照研究顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。有學(xué)者認(rèn)為克拉霉素聯(lián)合利福平治療， 與單用克拉霉素相比，并未獲得額外的益處，且可能因為藥物間相互作用導(dǎo)致住院時間延長。

　　4：療程

　　初始治療應(yīng)通過靜脈給藥。通過3～5d 出現(xiàn)臨床治療的反應(yīng)，而后給予口服序貫治療。整個治療療程對免疫力正?；颊邽?0～14 d， 對于免疫缺陷者和晚期病例應(yīng)延長至3周。對于阿奇霉素和氟喹諾酮類藥物，由于其良好的代學(xué)和藥效學(xué)特性，療程可以縮短7～10 d。

　　軍團(tuán)菌因在自然界的廣泛存在、引起暴發(fā)疫情的發(fā)生及其高病死率引起了人類的高度重視， 其流行及傳播與中央空調(diào)、熱水設(shè)備等現(xiàn)代生活設(shè)備的人工水環(huán)境密切相關(guān)， 流行形勢十分嚴(yán)峻，目前亟待加強(qiáng)對疑似軍團(tuán)菌肺炎病人的監(jiān)測， 以及公共場所如賓館、飯店、醫(yī)院等

　　中央空調(diào)以及游泳池、噴泉等人工水源的水質(zhì)監(jiān)測和監(jiān)督， 積極采取措施預(yù)防軍團(tuán)菌病暴發(fā)或流行， 保障廣大人民的身體健康。