肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷一般靠腹部彩超或CT。

    肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀不明顯，或者不典型，多有右上腹部不適，或者輕微疼痛，悶脹感，多數(shù)人是腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)嚴重的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可表現(xiàn)為膽管炎的癥狀即寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸甚至休克，肝膿腫，甚至可以發(fā)展為肝硬化。好肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀不明顯，或者不典型，多有右上腹部不適，或者輕微疼痛，悶脹感，多數(shù)人是腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)嚴重的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可表現(xiàn)為膽管炎的癥狀即寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸甚至休克，肝膿腫，甚至可以發(fā)展為肝硬化。

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要分為膽色素結(jié)石和膽固醇性結(jié)石兩種類型，其中絕大多數(shù)為膽色素結(jié)石。膽色素結(jié)石多繼發(fā)于膽管狹窄和細菌感染。膽固醇結(jié)石的比例相對較少，僅占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的5.8%～13.1%，但近年來膽固醇性結(jié)石有增多的趨勢。先天性或獲得性代謝異常參與了膽固醇結(jié)石的發(fā)病過程。由于左肝管與膽總管匯合部呈銳角，當此處存在膽道狹窄時容易引起膽汁淤滯，因而左肝更容易形成和存留結(jié)石。

 

    沒有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石可能會在腹部檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。當出現(xiàn)上腹部或右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱時，提示患者繼發(fā)了急性膽管炎。嚴重的患者可以發(fā)展為化膿性膽管炎或肝膿腫，甚至發(fā)生膽源性膿毒血癥。極少數(shù)患者可以出現(xiàn)血小板減少癥、血小板功能增強，導(dǎo)致凝血和纖溶異常。

    長期存在的膽管結(jié)石和膽道狹窄會導(dǎo)致遠端膽管擴張、肝實質(zhì)萎縮。部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石可以掉入膽總管引起梗阻性黃疸、急性膽管炎或膽源性胰腺炎等。結(jié)石和感染長期刺激膽管上皮可繼發(fā)癌變，文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管細胞癌的發(fā)病率為2.4%～10.0%，而膽管細胞癌患者中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的比例高達17.0%～27.0%。

治療

    肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療需要個性化治療，沒有癥狀危害不大類型的肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不需要治療，如果出現(xiàn)了結(jié)石引起的相關(guān)癥狀是應(yīng)根據(jù)每個患者不同的癥狀，結(jié)石的不同位置，有無合并肝臟萎縮，肝門部膽管有無狹窄來綜合判斷。

1 位于末梢膽管的結(jié)石，沒有臨床癥狀者，結(jié)石遠端無膽管擴張的患者不需治療，定期觀察即可。

2 單純膽總管切開取石T管引流：肝內(nèi)膽管結(jié)石解釋殘留率較高，最好到有膽道鏡的單位治療，術(shù)中膽道鏡即可大大降低術(shù)后的解釋殘留率，也可以了解有無肝內(nèi)膽管狹窄，采取合適的手術(shù)方式，術(shù)后可不再開腹而通過T管通道取石。

3 聯(lián)合肝葉切除，日本學者認為有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者90%合并有肝萎縮，而無癥狀的肝萎縮的發(fā)生率僅為15%左右，尤其是肝左外葉，和右后葉下段。很多單位僅行膽管切開取石，而不判斷肝臟部分切除，導(dǎo)致再次手術(shù)給患者帶來較大的創(chuàng)傷和醫(yī)療費用，甚至引起癌變。

4 肝門部膽管擴大成型膽管空腸吻合，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石一定要判斷有無膽管狹窄，狹窄不解除，結(jié)石復(fù)發(fā)在所難免，甚至不能取凈結(jié)石，癥狀不能緩解。

5 對于肝內(nèi)布滿結(jié)石，肝功能不全的患者，多見于肝內(nèi)膽管擴張并膽結(jié)石者，需要肝移植。

    總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石是復(fù)雜且難治的良性疾病，應(yīng)根據(jù)患者病變的部位、范圍，選擇一種或聯(lián)合多種手術(shù)方式進行治療。確切解除膽道梗阻、恢復(fù)膽汁通暢引流是治療成功的關(guān)鍵。對于病變相對局限的患者，規(guī)則性肝切除術(shù)最理想的治療方式。術(shù)中和術(shù)后膽道鏡探查和取石有助于提高結(jié)石取凈率。對于術(shù)后殘余結(jié)石引起膽管炎反復(fù)發(fā)作、肝膿腫、肝萎縮、可疑癌變的患者，應(yīng)在準確評估的基礎(chǔ)上，積極實施再手術(shù)治療。