關(guān)于脊柱手術(shù)的微創(chuàng)原則

柱微創(chuàng)手術(shù)是治療脊柱疾病的一種新的趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、圍手術(shù)期短、康復(fù)快的特點(diǎn)。作為一次外科手術(shù)，同樣須遵循外科手術(shù)治療的原則。筆者通過(guò)多年脊柱微創(chuàng)手術(shù)的臨床實(shí)踐，提出脊柱微創(chuàng)治療的5個(gè)原則和5個(gè)理念，供同道參考。       1 生命的安全原則

       醫(yī)生對(duì)患者的態(tài)度是救死扶傷、治病救人。而患者就醫(yī)的目的是在保證生命的前提下，解除疾病所帶來(lái)的痛苦，提高其生活質(zhì)量。無(wú)論何時(shí)，生命是第一位的。首先，在人的生命無(wú)法獲得保障的情況下，任何外科治療都不是首選的。任何補(bǔ)償都無(wú)法彌補(bǔ)手術(shù)意外給患者及家屬帶來(lái)的多方面的巨大打擊。因此在做任何手術(shù)之前，必須反復(fù)檢查患者是否有手術(shù)禁忌證，全面論證手術(shù)的可行性及手術(shù)的方式，決不能盲從。以有全身合并癥的椎間盤(pán)突出癥為例，醫(yī)生一定要注意患者的全身狀況，腰腿痛能否獲得緩解與心腦血管等嚴(yán)重致命性疾病相比，腰椎疾病是次要的，應(yīng)將患者的生命放在第一位。其次，在無(wú)法避免嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下，不實(shí)施外科治療。

       2 手術(shù)創(chuàng)傷最小原則

       手術(shù)治療技術(shù)是為治愈疾病這個(gè)目的服務(wù)的，不能為了炫耀技術(shù)本身的大、難而忽視手術(shù)方法本身的風(fēng)險(xiǎn)。因此，外科手術(shù)要遵循創(chuàng)傷最小和方法最簡(jiǎn)單的原則。外科治療技術(shù)的發(fā)展遵循了這樣一條路線：知道有病但不知道什么病，打開(kāi)看看并治療→知道有病，知道有什么病，打開(kāi)治療→知道有病，知道有什么病，經(jīng)自然腔道或者建立一個(gè)通道進(jìn)行微創(chuàng)治療的發(fā)展過(guò)程。

       3 最低花費(fèi)原則

       經(jīng)濟(jì)社會(huì)的任何活動(dòng)都是以經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的，任何行為都要考慮成本和產(chǎn)出，不計(jì)成本是不符合客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律和現(xiàn)實(shí)情況的。在獲得同樣結(jié)果的前提下，我們期望付出最少的經(jīng)濟(jì)代價(jià)來(lái)獲得最大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，也就是希望獲得最好的療效。融合手術(shù)費(fèi)用高，小開(kāi)窗手術(shù)費(fèi)用低，微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用更低。手術(shù)的費(fèi)用不簡(jiǎn)單是住院產(chǎn)生的費(fèi)用，還包括家屬護(hù)理時(shí)間、人數(shù)、請(qǐng)假的損失、交通的花費(fèi)等。微創(chuàng)手術(shù)還有一定的社會(huì)意義，即用最小的創(chuàng)傷、最經(jīng)濟(jì)的形式為患者解除病痛，解決看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題。

       4 手術(shù)的熟練原則

       醫(yī)生是外科疾病治療最重要且直接的參與者，外科醫(yī)生治療技術(shù)水平的高低直接決定著手術(shù)的治療效果。外科醫(yī)生的技術(shù)水平包括理論知識(shí)和操作技能。從整體上說(shuō)，新技術(shù)代表了更好的療效、更短的療程以及更快的康復(fù)。外科手術(shù)是醫(yī)生復(fù)雜的體力和腦力勞動(dòng)結(jié)合的過(guò)程。每種新技術(shù)都需要學(xué)習(xí)和掌握的過(guò)程，每名醫(yī)生都有不同的學(xué)習(xí)掌握過(guò)程。我國(guó)地域廣闊，醫(yī)院級(jí)別差異較大，醫(yī)生個(gè)人的能力、接受新技術(shù)的過(guò)程也不盡相同。從患者的角度講，不能期望面對(duì)的醫(yī)生已經(jīng)掌握了最新的技術(shù)。要看術(shù)者熟練掌握什么技術(shù)，發(fā)揮醫(yī)生最大特長(zhǎng)，追求現(xiàn)有條件下最好的治療結(jié)果。

       5 階梯治療的原則

       不同的手術(shù)方法有不同的優(yōu)勢(shì)和最佳的手術(shù)適應(yīng)證，而一種疾病在發(fā)生與發(fā)展的不同時(shí)期有不同的最佳治療方法。比如腰椎間盤(pán)退行性變的過(guò)程中，早期的病變僅僅是影像學(xué)信號(hào)改變，合并腰痛，主要是保守治療。發(fā)生了腰椎間盤(pán)膨出，保守治療無(wú)效時(shí)可以試行介入治療。發(fā)生了突出、游離，保守治療無(wú)效后可以行內(nèi)窺鏡治療。等到患者年齡較大，合并腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎退行性側(cè)彎等病理情況下，就需要實(shí)施各種融合的治療方法。跨時(shí)期治療，療效比較差。

       6 以人為本的理念

       理念、技巧、技術(shù)都是為了提高醫(yī)療技術(shù)水平，目的是讓患者達(dá)到更好的治療效果。醫(yī)患雙方要互相理解、互相尊重，醫(yī)生用自己所學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能傾心為患者解除病痛?；颊咭鹬蒯t(yī)生，及時(shí)告知醫(yī)生自己身體所發(fā)生的任何狀況，積極配合醫(yī)生所做的治療，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下獲得最滿意的治療效果。

       7 早日恢復(fù)的理念

       由美國(guó) NIH公司資助一項(xiàng)大型的多中心退變性腰腿痛保守治療與手術(shù)治療臨床效果及成本效益比的對(duì)照研究（SPORT 試驗(yàn)），研究顯示腰椎間盤(pán)突出癥在開(kāi)始治療前，癥狀持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，最終的治療結(jié)果就越差，無(wú)論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都是如此，這樣的結(jié)果無(wú)法否定外科手術(shù)可以短期緩解臨床癥狀，患者可以早日康復(fù)的臨床治療結(jié)果。與此同時(shí)，該研究還表明腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效更佳。

       8 不做預(yù)防性手術(shù)的理念

       疾病治療貴在預(yù)防，正所謂上醫(yī)治未病。應(yīng)用保守的方法預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生是可取的。但是把這個(gè)原則擴(kuò)展到應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防可能發(fā)生的癥狀和體征，就是明顯錯(cuò)誤的導(dǎo)向，可能導(dǎo)致過(guò)度治療的濫用，產(chǎn)生不必要的失敗病例，造成一定的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。它主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，沒(méi)有嚴(yán)重癥狀的責(zé)任間隙是否需要外科治療？第二，腰椎疾病經(jīng)常遇到多間隙多節(jié)段的問(wèn)題，在治療責(zé)任間隙時(shí)是否順帶治療影像學(xué)變化但臨床沒(méi)有癥狀的臨近間隙？筆者的觀點(diǎn)是：第一，對(duì)于沒(méi)有超過(guò)患者身體、心理承受能力的疼痛癥狀不做手術(shù)，即使微創(chuàng)手術(shù)也不做。第二，不做沒(méi)有臨床癥狀的臨近間隙病變。

       9 單純椎間盤(pán)摘除的理念

       對(duì)于單純腰椎間盤(pán)突出癥患者，單純椎間盤(pán)摘除技術(shù)保留了椎體間的小關(guān)節(jié)，保留了椎間活動(dòng)度，降低了脊柱重建手術(shù)的難度，是理想的非融合治療方法之一。符合最小手術(shù)原則、階梯治療原則和最低花費(fèi)的原則。最關(guān)鍵的是符合社會(huì)生活常理，容易被患者接受，值得臨床醫(yī)生深入對(duì)照研究。

       10 技術(shù)發(fā)展開(kāi)放思維的理念

       隨著脊柱生物力學(xué)研究的日益深入，手術(shù)療法也受到了前所未有的挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)促使人們不斷改良原有術(shù)式或調(diào)整手術(shù)適應(yīng)證。醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)清楚地表明，腰椎間盤(pán)突出癥的治療正在朝以盡量保持脊柱穩(wěn)定為基本要素的無(wú)創(chuàng)與微創(chuàng)技木方向發(fā)展。深入研究、發(fā)掘、提高以及客觀評(píng)定各種非手術(shù)和手術(shù)療法，接受各種新理念、新方法，具有重要的臨床意義。