咳嗽變異性哮喘的診治

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)癥狀之一，慢性咳嗽患兒中，咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）占有一定比例。現(xiàn)和大家一起對(duì)兒童CVA的診治進(jìn)行復(fù)習(xí)。 首先，我們需要知道，根據(jù)病程長(zhǎng)短，兒童咳嗽分為急性咳嗽（病程2周以內(nèi)）、遷延性咳嗽（病程2-4周）和慢性咳嗽（病程超過(guò)4周），咳嗽的病因分布?xì)q不同年齡段有所變化，具體如下表內(nèi)容： 一、定義 全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）將CVA定義為沒(méi)有喘息、氣促等癥狀，以咳嗽為唯一或主要癥狀的一種特殊類(lèi)型的哮喘。CVA主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的咳嗽，病程＞4周，多在夜間或清晨出現(xiàn)干咳為主的癥狀，運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)或加重，無(wú)其他呼吸道感染等疾病的表現(xiàn)，抗感染治療無(wú)效，使用支氣管舒張劑可緩解癥狀；CVA病人往往存在個(gè)人或家族特應(yīng)性疾病史。有報(bào)道稱30%CVA患兒會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖? 二、流行病學(xué) 我國(guó)第三次城區(qū)0-14歲兒童哮喘的流行病學(xué)調(diào)查（2009年9月-2010年8月）顯示，在初篩的463982名兒童中，診斷CVA共1358例，占支氣管哮喘確診患兒（13992）的9.7%，CVA患病率為0.29%（95%CI：0.28%-0.31%）。4-5歲年齡組CVA患病率最高（0.52%），男女比例1.5:1。 我國(guó)兒童慢性咳嗽病因調(diào)查研究（2009年5月-2010年）顯示，CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因（1900/4529例，41.95%），年齡以3-6歲組為主。 三、診斷線索 1、持續(xù)咳嗽＞4周，干咳為主，夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激后咳嗽加重，無(wú)感染征象或長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療無(wú)效； 2、支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀可明顯緩解； 3、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性； 4、有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷； 5、除外其他疾病引起的慢性咳嗽 四、治療 CVA的治療原則與典型哮喘相似，急性期應(yīng)使用支氣管舒張劑緩解癥狀，并給予糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，之后應(yīng)進(jìn)行吸入激素持續(xù)治療以持續(xù)控制氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性。 美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）以及我國(guó)兒童支氣管哮喘診治指南，均建議CVA初始治療應(yīng)首選吸入糖皮質(zhì)激素并使用支氣管舒張劑，治療1周后癥狀應(yīng)可獲得改善；然而，如果治療2周，癥狀仍未得到控制，應(yīng)重新評(píng)估診斷是否正確，并對(duì)合并癥、依從性以及刺激因素進(jìn)行綜合評(píng)估。CVA使用吸入糖皮質(zhì)激素療程一般不短于8周。 白三烯受體拮抗劑可抑制氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥、降低咳嗽受體敏感性和P物質(zhì)釋放，緩解咳嗽癥狀。但孟魯司特作為單一治療的長(zhǎng)期效果尚缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)。 總之，CVA是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因之一，部分CVA可轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖?，?yīng)及時(shí)診斷并正規(guī)治療。在臨床實(shí)踐中，遇到反復(fù)咳嗽的病人，做好鑒別診斷至關(guān)重要，在采取治療措施后，病人癥狀沒(méi)有得到預(yù)期的改善，一定重新回顧病史，完善必要的化驗(yàn)檢查，及時(shí)修正診斷與治療，并進(jìn)一步動(dòng)態(tài)評(píng)估病人情況變化，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 【參考文獻(xiàn)】 [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組, 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì). 中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）. 中華兒科雜志,2014;52(3):184-188 [2] 吳艷玲, 張海鄰. 兒童咳嗽變異性哮喘診治進(jìn)展. 中華兒科雜志,2016;54(4):314-317 [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì). 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）. 中華兒科雜志,2016;54(3):167-181 有效控制哮喘 執(zhí)行中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃！