性心肌梗死

臨床上，我們經(jīng)常會(huì)碰到心電圖提示 ST 段抬高的情況，但是，并非所有 ST 段抬高都意味著急性心肌梗死。

近期，來(lái)自明尼蘇達(dá)大學(xué)的 Wang 博士等在 Medscape 上報(bào)道了一例心電圖 ST 段抬高的病例。本文通過(guò)該病例來(lái)學(xué)習(xí)引起心電圖 ST 段抬高的常見病因及各自心電圖特征。

病例介紹

圖 1. 心電圖檢查結(jié)果，V1、V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高

心電圖解析

單看 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)，該心電圖為典型 Brugada 綜合征心電圖。但是，V4-V6 導(dǎo)聯(lián) T 波基底窄，頂端尖，提示可能存在高鉀血癥（T 波不一定高），查血清鉀為 6.6 mEq/L，證實(shí)存在高鉀血癥。

Brugada 綜合征與鈉離子通道先天缺陷有關(guān)，在心電圖上表現(xiàn)為 ST 段抬高，抬高導(dǎo)聯(lián)一般局限于 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)。Brugada 綜合征患者易在睡眠中發(fā)生猝死。

很多疾病狀態(tài)或用藥，例如高血鉀、高熱或服用鈉離子通道拮抗劑等均可瞬時(shí)干擾鈉離子通道，導(dǎo)致獲得性 Brugada 心電圖表現(xiàn)。該患者血鉀糾正后，抬高的 ST 段降至正常。

在急性前間壁 ST 段抬高型心梗中，R 或 R' 波下降段與升高的 ST 段起始段之間有明確的轉(zhuǎn)變，而在 Brugada 心電圖中，ST 段抬高起始于 R 或 R' 波頂部，并持續(xù)下斜，并出現(xiàn) T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈彌漫性抬高，不局限于 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)。

因此，正確答案是 C。

接下來(lái)，我們來(lái)介紹除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情況及各自心電圖特征。

ST 段抬高常見原因

1. 正常 ST 段抬高

大約 90% 健康年輕男性存在心前區(qū) ST 段抬高，最常見于 V2 導(dǎo)聯(lián)，抬高范圍 1-3 mm，ST 段呈凹形（圖 2），S 波越深，ST 段抬高越明顯。

2. 早期復(fù)極化

心電圖 V4 導(dǎo)聯(lián)最為明顯，J 點(diǎn)抬高，ST 段呈凹形，T 波直立且相對(duì)較高（圖 2）。當(dāng)早期復(fù)極化出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)時(shí)，II 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高較 III 導(dǎo)聯(lián)更為明顯，aVR 而非 aVL 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST 段壓低。

3. 心電圖正常變異

心電圖表現(xiàn)為 V3-V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，T 波倒置（圖 2）。大多數(shù)正常變異 QT 間期較短，而急性心梗或心包炎 QT 間期不短，與早期復(fù)極化不同在于正常變異 T 波倒置，且 ST 段呈拱形。

圖 2. 第一行至第三行分別表示正常 ST 段抬高、早期復(fù)極化和正常變異

4. 左心室肥厚

心電圖可表現(xiàn)為 ST 段凹形抬高（見圖 3），另外，還可見左心室肥厚心電圖表現(xiàn)。

5. 左束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖表現(xiàn)為 ST 段凹形抬高，ST 段方向與 QRS 主波相反，QRS 時(shí)限大于 0.12 s（圖 3）。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心電圖 ST 段彌漫性抬高（較少見于急性心肌梗死），aVR' 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，ST 段抬高很少超過(guò) 5 mm，另外，可見 PR 段壓低（也可見于早期復(fù)極化和心房梗死，圖 3）。急性心肌炎也可導(dǎo)致彌漫性 ST 段抬高，詳細(xì)病史和冠脈造影有助于與急性心肌梗死鑒別。

7. 高鉀血癥

高鉀血癥可導(dǎo)致 ST 段抬高，其它心電圖特征包括寬大 QRS 波，T 波高尖，P 波低平或消失，ST 段往往呈下斜狀（圖 3）。

圖 3. 第一列至第四列分別為左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、急性心包炎和高鉀血癥，第五列和第六列為急性前間壁心梗，第七列為 Brugada 綜合征。

www.genefish.cn 綜合征和致心律失常性右室心肌病

心電圖 V1、V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，呈 rSR' 波，典型表現(xiàn)為 ST 段呈下斜狀（圖 3）。某些致心律失常性右室心肌病心電圖表現(xiàn)與 Brugada 綜合征相似，兩者之間往往難以鑒別。

9. 肺栓塞

肺栓塞心電圖特征包括右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置、前間壁和下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高和 T 波倒置、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等（見圖 4）。

圖 4. 肺栓塞心電圖表現(xiàn)

10. 心臟電復(fù)律

心電圖表現(xiàn)為 ST 段顯著升高，往往超過(guò) 10 mm，但僅僅持續(xù) 1-2 分鐘。

11. 變異型心絞痛

心電圖 ST 段抬高與心肌梗死難以區(qū)別，但持續(xù)時(shí)間較短暫，往往由冠脈痙攣導(dǎo)致，若痙攣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致心肌梗死。

總結(jié)

除了急性心肌梗死，正常情況和很多其它疾病也可以表現(xiàn)為 ST 段抬高。

我們?cè)诜治鰰r(shí)應(yīng)結(jié)合 ST 段抬高的形狀、抬高的導(dǎo)聯(lián)、其它心電圖特征以及抬高時(shí)的臨床背景，認(rèn)識(shí)能引起 ST 段抬高的疾病也至關(guān)重要。另外，某些情況下，心臟超聲有助于明確診斷。

當(dāng)然，對(duì)于急性心肌梗死患者而言，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，必須盡快明確診斷，盡早實(shí)施再灌注治療。

每日互動(dòng)

上期提問(wèn)：噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致尿酸增加和血糖異常，那么應(yīng)用此類利尿劑需要注意哪些問(wèn)題呢？

美國(guó)及歐洲指南均推薦利尿劑作為一線的基礎(chǔ)治療藥物。有研究提示：

(1)單獨(dú)應(yīng)用大劑量噻嗪類利尿劑可引起血鉀代謝異常，當(dāng)血鉀持續(xù)低于3.5 mmol/L時(shí)，會(huì)增加新發(fā)糖代謝異常，降壓的獲益不能充分體現(xiàn)。

(2)噻嗪類利尿劑之間是有差別的，有噻嗪型(雙氫克尿噻)和噻嗪樣(氯噻酮、吲達(dá)帕胺)的區(qū)分，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的利尿劑多為噻嗪樣利尿劑。

吲達(dá)帕胺和氯噻酮在降低卒中和心血管事件方面的證據(jù)等級(jí)強(qiáng)于氫氯噻嗪。

(3)噻嗪類利尿劑在高血壓治療中最好聯(lián)合應(yīng)用RASI，不僅可協(xié)同降壓，還可減少利尿劑造成的低血鉀。

下期預(yù)告：嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓危象，應(yīng)當(dāng)如何處理呢？