腎囊腫微創(chuàng)治療

一、腎囊腫的種類和聲像圖表現(xiàn)腎囊腫有許多種類，各有其聲像圖特點(diǎn)。

1. 單純性腎囊腫聲像圖  呈圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，囊壁回聲菲薄，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)收，有時(shí)有側(cè)壁聲影。囊腫常向腎表面凸出。

2. 出血性腎囊腫聲像圖  囊腫內(nèi)出血有新鮮和陳舊之分。新鮮出血常因近期外傷所致，陳舊性出血較多見(jiàn)，多囊腎的眾多囊腫中，常有一部分為陳舊性出血性囊腫。新鮮出血囊液呈鮮紅色或暗紅色。陳舊性出血囊液呈咖啡色或褐色。出血量少者囊液為水樣，出血量多者血液凝固，有纖維素析出和機(jī)化物形成。出血性腎囊腫的聲像圖可分三類：

（1）單純囊腫型  聲像圖與單純性腎囊腫無(wú)區(qū)別；

（2）類實(shí)質(zhì)型  囊腫呈低回聲區(qū)，透聲程度介于實(shí)質(zhì)腫瘤與囊腫之間，后方回聲略增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯；

（3）不均質(zhì)型  囊腫內(nèi)部回聲不均勻，有液性區(qū)，也有強(qiáng)回聲區(qū)。

3. 感染性腎囊腫  腎囊腫繼發(fā)感染在臨床上較少見(jiàn)。囊腫感染時(shí)，其內(nèi)容液在初期為澄清，隨著病情發(fā)展，囊內(nèi)有脫落物漂浮、沉淀或變成稠厚膿液，也可經(jīng)治療或不經(jīng)治療而中途痊愈，不發(fā)展成稠厚膿腫。聲像圖表現(xiàn)呈多樣性，類似出血性腎囊腫，但患腎活動(dòng)度常減低。結(jié)合發(fā)熱、局部壓痛和血白細(xì)胞及分類升高等容易鑒別。

4. 囊壁鈣化型腎囊腫  聲像圖呈現(xiàn)囊壁回聲增強(qiáng)，往往前壁回聲增強(qiáng)而后方回聲因聲衰減而減弱，有的還出現(xiàn)聲影。

5. 多房性腎囊腫  腎囊腫內(nèi)部有隔膜，把囊腔分隔為二房或多房，房與房之間往往彼此相通連。聲像圖見(jiàn)腎囊腫內(nèi)有纖細(xì)光帶分隔。

6. 多發(fā)性腎囊腫  腎囊腫呈多發(fā)性。囊腫數(shù)自數(shù)個(gè)到拾數(shù)個(gè)不等。聲像圖見(jiàn)多個(gè)腎囊腫，在無(wú)囊腫處仍顯示正常腎結(jié)構(gòu)。

7. 多囊腎  雙腎明顯增大，腎內(nèi)有無(wú)數(shù)個(gè)大小不等的囊腫，幾乎不存在正常腎實(shí)質(zhì)。成人型多囊腎在幼年時(shí)，常不出現(xiàn)腎囊腫，以后到青年、中年漸次出現(xiàn)腎囊腫。囊腫數(shù)量隨年齡增長(zhǎng)而增加。所以在早期，僅憑聲像圖不能確定為多囊腎。

8. 腎盂源性囊腫  腎囊腫與腎盂或腎盞相通連。囊腫與腎盞的通道往往狹小、通而不暢。超聲檢查時(shí)顯示為薄壁單個(gè)囊腫。腎盂源性囊腫很少超過(guò)3cm直徑，且僅局限于腎內(nèi)，位于腎竇回聲旁的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，不向腎表面凸起。

9. 鈣乳癥腎囊腫  腎囊腫的囊液中有許多小結(jié)石形成。聲像圖表現(xiàn)為腎囊腫內(nèi)有鈣化物的增強(qiáng)回聲存在。當(dāng)患者翻身時(shí)，此鈣化物朝重力方向下沉，并形成平整的表面，恰如膽囊泥沙樣結(jié)石的聲像圖。俯臥時(shí)，自背面探測(cè)，鈣化物無(wú)聲影。仰臥時(shí)，從側(cè)腰部作冠狀切面，可見(jiàn)聲影。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)微小鈣乳癥，呈慧尾樣增強(qiáng)回聲，仔細(xì)觀察，其前端有小囊腔。

10. 膠凍樣腎囊腫  腎囊腫內(nèi)容稠厚如膠凍，無(wú)色或淡黃色，透明，蛋白質(zhì)成分高。聲像圖表現(xiàn)很難與單純性腎囊腫區(qū)別。

11. 腎盂旁囊腫  嚴(yán)格說(shuō)是指來(lái)自腎盂旁的淋巴性囊腫，但一般也泛指位于腎竇內(nèi)，介于腎盂與腎實(shí)質(zhì)之間的腎囊腫，容易壓迫腎盂、腎盞，引起腎積水。聲像圖表現(xiàn)為腎竇回聲中間出現(xiàn)液性區(qū)，呈圓形或橢圓形，在一個(gè)切面圖上，囊腫四周均有腎竇回聲，在另—個(gè)切面圖上，囊腫三面為腎竇回聲包圍，另一面與腎實(shí)質(zhì)相鄰，不同于腎積水的聲像圖。

12. 含膽固醇結(jié)晶腎囊腫  聲像圖表現(xiàn)為液性暗區(qū)，囊壁菲薄，后方回聲增強(qiáng)，均如單純性腎囊腫。改變體位后，囊液中有許多細(xì)小光點(diǎn)漂浮并向反重力方向移動(dòng)。

13. 腎包蟲(chóng)囊腫  少見(jiàn)，聲像圖表現(xiàn)基本與肝包蟲(chóng)囊腫相同。一般為囊腫內(nèi)有多個(gè)小囊。

14. 囊性腎癌  囊性腎癌并不太少見(jiàn)，表現(xiàn)為腫塊呈囊實(shí)性，在實(shí)質(zhì)腫塊內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)囊腫，實(shí)質(zhì)部分較厚實(shí)，不像單純的囊隔，且其間可見(jiàn)彩色超聲血流信號(hào)。

15. 多房性囊性腎細(xì)胞癌  文獻(xiàn)報(bào)告并不少見(jiàn)，聲像圖類似多房性囊腫，但有明顯的纖維性的包膜，囊隔厚薄不一，厚者可達(dá)數(shù)毫米厚，但囊內(nèi)、囊壁和隔膜均無(wú)飽滿、膨脹性實(shí)質(zhì)區(qū)域。且術(shù)后病理找到透明細(xì)胞。

二、各類腎囊腫穿刺治療的適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)癥

1. 單純性腎囊腫  最適合穿刺治療。單純性腎囊腫并非都要作穿刺治療，有下列情況之一者，可作為穿刺硬化治療的適應(yīng)證：①出現(xiàn)癥狀、體征者，如腰痛、腰脹、血尿、腰部包塊等；②有并發(fā)癥出現(xiàn)，如因囊腫壓迫引起腎積水或因囊腫的存在，輕輕碰撞、推擠引起血尿者；③囊腫過(guò)大，超過(guò)5cm者；④患者或臨床對(duì)診斷不放心，要求穿刺者。

2. 腎盂旁囊腫  此類囊腫容易壓迫腎盂、腎盞，造成腎積水，宜及早硬化治療，不必等到5cm才治療。

3. 多發(fā)性腎囊腫和含膽固醇結(jié)晶腎囊腫  均適宜作穿刺治療。對(duì)多發(fā)性腎囊腫的穿刺，可挑大者進(jìn)行。對(duì)小囊腫不必一一治療。

4. 出血性腎囊腫  新鮮出血性囊腫經(jīng)穿刺造影，細(xì)胞學(xué)檢查和生化檢驗(yàn)，排除腫瘤后，可注硬化劑治療?；蛟谧⒂不瘎┣埃攘裟乙核万?yàn)，然后注硬化劑。待以后報(bào)告出來(lái)，不能排除腫瘤者，可再行進(jìn)一步治療。陳舊性出血性囊腫適宜作穿刺硬化治療。有時(shí)囊液粘稠，抽出困難，需逐步稀釋后慢慢抽出，直至抽凈，才可注硬化劑。

5. 感染性腎囊腫  抽去膿液后注抗菌素治療，一般不注硬化劑。

6. 囊壁鈣化型腎囊腫和膠凍樣腎囊腫  穿刺硬化劑治療不容易成功，一般放棄作此療法。

7. 多房性腎囊腫  多房性腎囊腫的房與房之間往往相通連，隔膜不完整。穿刺一個(gè)囊腔就可把囊液抽凈，硬化劑注入一個(gè)囊腔也會(huì)流入其余囊腔，故可作為單個(gè)囊腫處理。但必須與患者說(shuō)明各房可能不相通，會(huì)有小房達(dá)不到硬化目的。

8. 多囊腎  對(duì)多囊腎作穿刺硬化治療，主要是減輕腎內(nèi)壓力，使腎功能衰退延緩。對(duì)大囊腫（3cm或以上）多的腎臟是適宜作穿刺硬化治療的，尤其是大囊腫位于腎臟內(nèi)部，表面盡是小囊腫的病例。沒(méi)有大囊腫的多囊腎，是不適宜作穿刺硬化治療的。切忌過(guò)多地對(duì)許多小囊腫注硬化劑，因?yàn)檫@樣會(huì)損害僅剩的腎單位，促使腎功能更加低下。對(duì)多囊腎作穿刺硬化治療后，應(yīng)把硬化劑全部抽凈，不作保留，以免損害周邊腎組織。對(duì)多數(shù)囊腫逐個(gè)進(jìn)行穿刺，吸出囊液而不注入硬化劑的治療方法，應(yīng)認(rèn)為無(wú)效。因?yàn)榇┐毯蟛痪茫乙涸偕?，囊腫如前。

9. 腎盂源性囊腫和鈣乳癥腎囊腫  腎盂源性囊腫的囊腔與腎盂、腎盞相通。鈣乳癥腎囊腫往往也與腎盂、腎盞相通。注硬化劑后會(huì)損傷尿路上皮，引起嚴(yán)重后果，因此，禁忌注硬化劑。

10. 腎包蟲(chóng)囊腫  腎包蟲(chóng)囊腫以往禁忌穿刺，今年有許多肝包蟲(chóng)病穿刺硬化治療的報(bào)告，效果良好。以往列為禁忌是怕其囊液漏出，導(dǎo)致播散和發(fā)生過(guò)敏性休克。所以穿刺時(shí)，進(jìn)針后應(yīng)立即抽吸，務(wù)使囊液不漏出。

11. 囊性腎癌和多房性囊性腎細(xì)胞癌  不宜作硬化治療。

（二）禁忌證

1. 診斷不明確，不能排除下列疾病者，禁忌作本療法：①重復(fù)腎輸尿管異位開(kāi)口，合并上方腎盂積水；②腎盂源性囊腫；③腎腫瘤。

2. 總腎功能損害者。

3. 出、凝血機(jī)制不良者。

三、硬化劑的選擇

文獻(xiàn)報(bào)告用于腎囊腫的硬化劑有：①高濃度酒精；②磷酸鉍；③四環(huán)素；④50％葡萄糖；④25％高滲鹽水。其中以酒精和磷酸鉍效果為好。酒精的濃度自95％、98％直到無(wú)水酒精均宜，效果無(wú)明顯區(qū)別。四環(huán)素針劑已經(jīng)淘汰不生產(chǎn)。磷酸鉍由于藥源不方便，國(guó)內(nèi)未聞采用。包蟲(chóng)囊腫硬化劑用高濃度乙醇或25％高滲鹽水，用量為抽出量的15％～50％，子囊的硬化劑劑量為抽出液的30％～70％，5分鐘后抽去，保留量為3～30ml，視囊腫大小而定。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1. 查出、凝血時(shí)間；

2. 驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)；

3. 聲像圖不能排除腎積水、腎盂源性囊腫者應(yīng)作靜脈腎盂造影；

4. 選定穿刺臥位和進(jìn)針點(diǎn)。

五、方法步驟

（1）體位和進(jìn)針  病人按預(yù)先選定的穿刺臥位作俯臥或側(cè)臥。皮膚消毒鋪巾，超聲顯示待穿刺囊腫，設(shè)計(jì)穿刺進(jìn)針部位和角度。要求針路避開(kāi)肺、肝、脾、腸等臟器，但是，在必要時(shí)允許穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)和腎盞、腎盂。穿過(guò)腎盞、腎盂者宜用21～22G細(xì)針，以防硬化劑漏入腎的收集系統(tǒng)。不經(jīng)過(guò)腎盞、腎盂者，穿刺針用18G，在局麻下進(jìn)針．穿刺角度以0?～5?為宜。深度以針尖到達(dá)囊腫的后方l／3處為好。穿刺針進(jìn)皮后，囑患者屏氣然后插入腎臟。針進(jìn)囊腔后，針尖回聲顯示于囊液中，呈雙條光帶，尤以拔去針芯后更為清楚。

（2）囊液的抽出  在抽液注藥全過(guò)程中，針尖回聲應(yīng)盡可能保持在囊的中心部位，使囊液抽吸順利，隨著囊內(nèi)容的抽出，囊腔漸次縮小，抽盡囊液，囊腔也就消失。

（3）硬化劑的注射  酒精的注射必須在抽凈囊液后進(jìn)行，酒精的濃度用95％或98％，注入量為抽出囊液量的1／4，囊腫超過(guò)200ml者，酒精的注入量仍用50ml，不需增多，僅在囊腫十分巨大達(dá)到500ml以上時(shí)，可適當(dāng)增加酒精的注入量。酒精注入后保留5分鐘，使囊壁上皮固定，然后抽出全部酒精。如果抽出的量與注入量相近，可以認(rèn)為在注酒精前囊液已抽盡，且注入的酒精也全部抽出，治療可以就此結(jié)束，或者為保險(xiǎn)起見(jiàn)再注入95％或98％酒精5ml作為保留。如果抽出的酒精量明顯多于注入量，說(shuō)明酒精注入前囊液未抽盡，使注入的酒精濃度稀釋，不能達(dá)到硬化的目的。因此，必須在抽盡后重新注射一次酒精。

（4）穿刺過(guò)程的結(jié)束  整個(gè)穿刺過(guò)程均在超聲監(jiān)視下進(jìn)行。硬化劑注射步驟完成后，如無(wú)異常，即可拔去穿刺針，移開(kāi)探頭，放上紗布。治療在門診進(jìn)行，不必住院。

六、囊液檢驗(yàn)

單純性腎囊腫的囊液只送細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定性已夠，對(duì)有其他疾病可疑的囊液，按表1送驗(yàn)。

七、注意事項(xiàng)

1. 注酒精前囊液務(wù)必抽盡，否則會(huì)稀釋注入的硬化劑，使?jié)舛冗_(dá)不到要求，影響療效。

2. 抽吸囊液時(shí)務(wù)必勿使空氣因負(fù)壓吸入囊腔，否則會(huì)使硬化劑接觸不到氣泡所在處的囊壁，影響療效。如果發(fā)現(xiàn)有空氣進(jìn)入囊腔，應(yīng)在注入酒精前抽出空氣。

3. 酒精在囊腔內(nèi)的保留時(shí)間，5分鐘已經(jīng)足夠。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，用 95％酒精對(duì)囊壁上皮固定所需的時(shí)間僅為l～3分鐘。另外，從患者的自身感覺(jué)上，也可以證明5分鐘的作用時(shí)間已經(jīng)足夠，即在酒精注入囊腔后，患者常感覺(jué)局部有輕微脹而感，約經(jīng)l～3分鐘，此種感覺(jué)就消失。

4. 年輕人的腎上極囊腫，必須排除重復(fù)腎的上方腎盂積水，才能注射酒精。抽出的液體作蛋白定性試驗(yàn)，是一種快速的鑒別方法，蛋白 ～ 者為腎囊腫，蛋白陰性者為腎積水。極少數(shù)腎囊腫的囊液蛋白質(zhì)甚少，是為例外。

5. 對(duì)位于腎前部的腎囊腫，取俯臥位作穿刺時(shí)，往往不可避免地要穿過(guò)腎盂或腎盞，因此，在穿刺時(shí)以用細(xì)針為宜，且在拔針時(shí)不可保留酒精，并囑患者在穿刺當(dāng)天禁忌仰臥，以免殘存的酒精漏人集合系統(tǒng)，灼傷尿路上皮。如果在硬化治療后，即用生理鹽水沖洗囊腔，可保證不發(fā)生尿路上皮灼傷的并發(fā)癥。

八、療效

療效確切。

九、并發(fā)癥和副反應(yīng)

有腎周圍血腫、動(dòng)靜脈瘺、氣胸、膽汁性腹膜炎、腎破裂、十二指腸破裂、結(jié)腸破裂、腎周圍膿腫和大量血尿等。這組統(tǒng)計(jì)資料主要是一些早期的A型超聲或靜態(tài)B型超聲引導(dǎo)下穿刺的結(jié)果。現(xiàn)在在實(shí)時(shí)B型引導(dǎo)下穿刺的并發(fā)癥必然大為減少。作者等早期的56次穿刺治療中，未發(fā)生并發(fā)癥。但在以后的治療中，有1例腎盂旁囊腫在穿刺后有腰痛、發(fā)熱，尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞，經(jīng)輸液等治療，歷3天而愈。事后分析原因?yàn)闅埩舻木凭┤肽I盞所致。至于副反應(yīng)，一般僅在注入酒精后1～3分鐘內(nèi)有腰部酸痛或酸脹感。少數(shù)病例有一過(guò)性顯微鏡血尿。曾有1例大囊腫，在注入50ml酒精后未能抽出。術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)臉紅、醉意、酒氣熏人等飲酒后表現(xiàn)。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，每例病人謹(jǐn)慎對(duì)待，嚴(yán)重并發(fā)癥是可以避免的。

表1  腎囊性腫塊內(nèi)容液性狀特點(diǎn)

類別 肉眼性狀 細(xì)胞學(xué)（鏡檢） 生化 細(xì)菌學(xué) 

單純性腎囊腫 琥珀色或草黃色透明 紅、白細(xì)胞少 蛋白 ～ 葡萄糖 培養(yǎng)陰性 

出血性腎囊腫 血性、棕色或褐色，

稀薄或有顆粒 紅細(xì)胞↑ 隱血陽(yáng)性 培養(yǎng)陰性 

感染性腎囊腫 黃色稠厚膿液 膿細(xì)胞大量 — 培養(yǎng)陽(yáng)性，

涂片找到細(xì)菌 

膠凍樣腎囊腫 淡黃色，透明，

膠凍樣 — 蛋白 培養(yǎng)陰性 

含膽固醇結(jié)晶

腎囊腫 琥珀色或草黃色透明，液面有閃光物質(zhì) 找到膽固醇結(jié)晶 蛋白 ～ 葡萄糖 培養(yǎng)陰性 

包蟲(chóng)囊腫 無(wú)色透明 — 鉀↑氯↑ 培養(yǎng)陰性 

惡性腎囊腫 血性 — LDH↑膽固醇↑ 培養(yǎng)陰性 

腎盂旁淋巴囊腫 無(wú)色或淡黃色，透明 白細(xì)胞↑ 蛋白↑ 培養(yǎng)陰性 

尿液囊腫 無(wú)色或淡黃色，透明 紅細(xì)胞少，

白細(xì)胞少或↑ 肌酐↑ 培養(yǎng)陰性 

腎盂源性囊腫 無(wú)色或淡黃色，透明 紅細(xì)胞少，

白細(xì)胞少或↑ 肌酐↑ 培養(yǎng)陰性或陽(yáng)性 

腎盂積水 無(wú)色或淡黃色，透明 紅細(xì)胞少，

白細(xì)胞少或↑ 肌酐↑ 培養(yǎng)陰性 

結(jié)核性腎膿腫 黃白色稀薄膿液 白細(xì)胞↑膿細(xì)胞↑ 肌酐↑ 結(jié)核菌培養(yǎng)和動(dòng)物接種陽(yáng)性