子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變要點搶先看

癌前病變敏感和準確的診斷可以減少其發(fā)展成為侵襲性子宮內(nèi)膜癌的可能性?；谟行?shù)據(jù)和專家意見，ACOG/SGO 提出以下建議：

1. 癌前病變的病理診斷應(yīng)使用標準的術(shù)語來區(qū)分不同類型，基于 1994 年 WTO 對子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變的四個分型，我們對其進行改進，以期更適用于準確描述各個不同的類型。首選術(shù)語是「子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變」，而不是「子宮內(nèi)膜不典型增生」。

2. 宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢可用于子宮內(nèi)膜病變的確診，排除其他有關(guān)疾病。

3. 子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤分碎術(shù)和子宮內(nèi)膜消融術(shù)不可以用于治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變。

4. 全身或局部孕激素治療雖未經(jīng)證實，但常用于替代外科手術(shù)來治療希望保留生育能力的患者。

5. 非手術(shù)治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變后需進行激素檢測，同時每 3-6 個月進行一次子宮內(nèi)膜活檢。

子宮內(nèi)膜增生具有重要的臨床意義，它往往是子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變。I 型子宮內(nèi)膜腺癌癌前病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變。雌激素刺激子宮內(nèi)膜導(dǎo)致腺上皮的增殖，這一發(fā)現(xiàn)，從生物學(xué)上區(qū)分癌前病變和腫瘤。臨床上，區(qū)分內(nèi)膜增生、真正癌前病變以及子宮內(nèi)膜癌的意義重大，不同病變區(qū)別治療，以免過度治療或治療不足。本共識發(fā)表于 2015 年 5 月，主要包括子宮內(nèi)膜增生的分級以及相關(guān)治療選擇。

子宮內(nèi)膜增生的分級系統(tǒng)

目前普遍采用兩個子宮內(nèi)膜癌前病變命名系統(tǒng)：WHO 94 系統(tǒng)和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變診斷系統(tǒng)。

WHO 94 系統(tǒng)基于腺體的增生狀態(tài)和核異形將其分為四個類型：1）單純增生；2）復(fù)雜增生；3）單純增生伴不典型增生；4）復(fù)雜增生伴不典型增生。但整個 WHO 94 分類方法表現(xiàn)出了很大的主觀性。

而子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變分類系統(tǒng)似乎更優(yōu)于 WHO94 系統(tǒng)，其根據(jù)疾病的類型分為三類：1）良性的（良性子宮內(nèi)膜增生）；2）癌前病變（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變）和 3）惡性（子宮內(nèi)膜腺癌）。

癌前病變診斷：子宮內(nèi)膜取樣

對于組織取樣，盡管宮腔鏡并非必須，但仍然推薦和診刮一起應(yīng)用，以檢查任何孤立的病灶和內(nèi)膜。充分評估病理學(xué)檢查結(jié)果，這為確診真正內(nèi)膜癌前病變提供了最好的機會，并能排除其他疾病的可能。

子宮內(nèi)膜癌患者絕經(jīng)后陰道出血的診斷

經(jīng)陰道超聲在排除非子宮內(nèi)膜癌引起的陰道出血時，具有絕對的優(yōu)勢。經(jīng)陰道超聲檢測絕經(jīng)后陰道出血的患者，若其子宮內(nèi)膜厚度小于 4 mm，則不必要進行子宮內(nèi)膜活檢，因為這些患者的發(fā)生子宮惡性腫瘤的風險非常低；若其子宮內(nèi)膜厚度大于 4 mm，可進行多方面評價，如子宮超聲顯像術(shù)、宮腔鏡和子宮內(nèi)膜活檢；若絕經(jīng)后患者并無明顯陰道出血癥狀，但子宮內(nèi)膜厚度遠遠大于 4 mm，則不需要常規(guī)的進行多方面評價。經(jīng)陰道超聲檢查絕經(jīng)后患者陰道出血具有一定的限制性。

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的管理

子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者初診主要目標如下：排除并發(fā)腺癌、設(shè)計治療方案以盡早發(fā)現(xiàn)隱性癌、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展。全子宮切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變有效手段。

手術(shù)評估和管理

當前已經(jīng)活檢確診的子宮內(nèi)膜癌患者，在接受子宮切除術(shù)治療時，外科手術(shù)可以選擇經(jīng)腹、經(jīng)陰道和微創(chuàng)等方式。而子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤分碎術(shù)和子宮內(nèi)膜消融術(shù)不可以用于治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變，同時因擔心潛在的隱性癌，故而不建議進行子宮次全切。醫(yī)生需根據(jù)術(shù)中評估和病理檢查更改手術(shù)操作的范圍，如果懷疑是浸潤性癌，病理醫(yī)生應(yīng)快速進行冰凍切片診斷，但需要注意，冰凍切片診斷結(jié)果和最終的病理報告結(jié)果可能并不一致。

對大多數(shù)患者來說，宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變時，若同時進行骨盆和腹腔淋巴結(jié)及附件清掃可能導(dǎo)致過度治療，并且加大外科手術(shù)的風險。全子宮切除術(shù)，伴有或不伴有卵巢切除，隨后進行腹腔沖洗，可能是最合適的治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的方法。

經(jīng)陰道子宮切除術(shù)存在技術(shù)難點，即在某些情況下需要同時切除卵巢，所以此種手術(shù)方法并不常被采用。雙側(cè)卵巢-輸卵管切除并非是必須的，特別是處于絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期的患者。事實上，卵巢-輸卵管的切除并不能改善總的發(fā)病率和死亡率。

非手術(shù)性治療選擇

非手術(shù)性治療多用于希望保留生育能力的年輕患者，以及容易因藥物導(dǎo)致其他并發(fā)癥的患者。對于希望保留生育能力的患者，其治療目的在于完全清除病理組織、恢復(fù)正常的子宮內(nèi)膜功能以及預(yù)防侵潤性腺癌。對于手術(shù)不耐受的患者，其治療目的在于穩(wěn)定疾病、減少子宮內(nèi)膜癌進一步發(fā)展的風險以及治療方式轉(zhuǎn)換為長期的藥物治療。

一些研究評估了激素治療的效果，其本質(zhì)在于促進增生的組織退化。目前多采用孕激素作為激素治療藥物，可用于希望保留生育、有增生性息肉或癌前病變但希望保留子宮的年輕患者，以及一些已經(jīng)確診為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變但無法使用藥物治療的老年患者。