膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)

【病例介紹】

患者女性，59歲。主因“右上腹不適1月”入院。

       

2010年8月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹腹脹不適，伴左肩牽涉痛，不伴腹痛，未予重視。8月24日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39.3℃，腹脹明顯，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等其他感染癥狀。外院血常規(guī)：白細(xì)胞13.1?109/L，中性粒細(xì)胞83.1%。血淀粉酶80U/L，尿淀粉酶160U/L。彩超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。給予抗炎治療后體溫平，腹脹癥狀有所好轉(zhuǎn)。8月28日患者至我院就診。完善實(shí)驗(yàn)室檢查(表)，腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原(CA)19917.5U/ml(正常值<37U/ml);癌胚抗原(CEA)1.2ng/ml(正常值<5ng/ml)。腹部彩超：膽總管下段實(shí)質(zhì)占位，考慮惡性腫瘤(MT)可能;肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。上腹部增強(qiáng)CT：膽總管下端MT(圖1)。

       圖1患者術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查上腹部CT結(jié)果

       

【入院診斷】

膽總管下端占位，原因待查。診治經(jīng)過(guò)2010年手術(shù)

       

9月7日于我院行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理：(胰十二指腸)膽總管乳頭狀腺癌，分化Ⅱ級(jí)，侵及膽總管壁全層至胰腺漿膜面，癌組織侵犯胰腺大神經(jīng)束;胃、十二指腸及胰切緣均未見癌累及。膽總管切緣部分黏膜上皮輕度異型增生。檢出膽總管淋巴結(jié)1枚，胰周淋巴結(jié)13枚，大彎側(cè)淋巴結(jié)2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。

       

患者術(shù)后未行放化療，按時(shí)隨訪。

       

2013年~2014年病情進(jìn)展、放療、化療

       

2013年11月8日復(fù)查肝功能(表)，腫瘤標(biāo)志物：CA19925.8U/ml;CEA1.1ng/ml。

       

11月9日復(fù)查CT(圖1)：膽管MT術(shù)后，肝門區(qū)軟組織強(qiáng)化灶伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，復(fù)發(fā)可能。

       

11月14日正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT檢查(圖2)：膽管MT術(shù)后病例。

①肝門區(qū)MT復(fù)發(fā)伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門區(qū)及胰頭區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

②左側(cè)乳腺內(nèi)上象限不伴糖代謝異常增高結(jié)節(jié)，考慮良性病變;雙乳多發(fā)鈣化灶。

③甲狀腺雙葉下極低密度灶伴鈣化。

④雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。

       圖2患者2013年11月14日復(fù)查PET-CT結(jié)果

       

11月21日~12月25日于我科行螺旋斷層(TOMO)放療，復(fù)發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)DT5500cGy/25Fx;淋巴引流區(qū)4500cGy/25Fx。放療中復(fù)查肝功能(下表)。

       

2014年1月7日開始行4個(gè)療程GEMOX方案(吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑)化療，3周/療程，末次化療時(shí)間為2014年3月24日。

       

【2014年隨訪】

       

化療結(jié)束后患者定期隨訪。

       

8月1日復(fù)查磁共振成像(MRI)(圖3)：膽總管MT術(shù)后，肝門區(qū)膽管管壁局部增厚，管腔稍狹窄，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，肝內(nèi)近肝門區(qū)膽管輕度擴(kuò)張;鄰近肝門周圍肝實(shí)質(zhì)見條片狀異常信號(hào)灶，呈T1稍低信號(hào)，T2稍高信號(hào)，邊界不清，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈持續(xù)不均勻明顯強(qiáng)化;其余肝實(shí)質(zhì)未見明顯異常;肝內(nèi)血管未見異常;殘留胰腺未見明顯異常信號(hào)灶及強(qiáng)化影，胰管略擴(kuò)張;右腎見直徑約5mm小囊狀無(wú)強(qiáng)化灶;脾臟、左腎未見明顯異常;腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)影，腹腔未見明顯積液。

       圖3患者2014年8月1日復(fù)查MRI結(jié)果

       

患者目前病情穩(wěn)定。