氣管狹窄的危險(xiǎn)因素及處理

氣管狹窄是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的急重癥之一，可引起呼吸困難、窒息，甚至危及生命。

良性氣管狹窄常見的原因是氣管插管后、氣管切開、氣管結(jié)核及肺移植術(shù)后等，國外氣管狹窄的主要原因是氣管插管（或氣管切開）及肺移植術(shù)后，而國內(nèi)氣管狹窄主要的原因是氣管插管（或氣管切開）術(shù)后和氣管結(jié)核，氣管插管是良性氣管狹窄最主要的原因，約占所有病因的 1／3。

目前，低壓高容性帶套囊導(dǎo)管得到廣泛使用，國外報(bào)道仍有 1% -4% 患者發(fā)生插管后氣管狹窄，國內(nèi)尚未有相關(guān)發(fā)病率的報(bào)道。

隨著各種醫(yī)療技術(shù)的開展，各級醫(yī)院已加強(qiáng)了對重癥患者進(jìn)行氣管插管／機(jī)械通氣等救治，但對氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識不足，可以預(yù)計(jì)，插管后氣管狹窄仍有增多的趨勢，我院近年來診治的插管后氣管狹窄患者也逐年增多。

由于插管后氣管狹窄的危害大且治療難度高，值得我們重視和進(jìn)一步研究。

一、發(fā)病機(jī)制

肉芽組織增生和氣管軟骨破壞塌陷是插管后氣管狹窄的兩個(gè)重要因素。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管黏膜毛細(xì)血管的灌注壓 (20 - 30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) 時(shí)，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷，繼而出現(xiàn)局部水腫及細(xì)菌炎癥刺激后黏膜潰瘍。

當(dāng)氣管壁壓力持續(xù)升高，對軟骨環(huán)的機(jī)械壓迫導(dǎo)致軟骨膜血流中斷，同時(shí)黏膜潰瘍以及炎癥細(xì)胞侵蝕軟骨膜，引起軟骨膜炎及軟骨炎，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致軟骨壞死和吸收，出現(xiàn)肉芽組織增生修復(fù)和（或）軟骨支架結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致氣管狹窄。

其中，成纖維細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤（包括嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞），分泌轉(zhuǎn)化生長因子 -β(TGF-β)、血小板衍生因子 (PDGF)、表皮生長因子(EGF)、IL-1 及腫瘤壞死因子(TNF) 等，均參與肉芽組織的增生過程。

二、危險(xiǎn)因素

插管后氣管狹窄主要的危險(xiǎn)因素是插管套囊壓力、插管時(shí)間、導(dǎo)管型號大小以及其他因素。

1．插管套囊壓力和插管時(shí)間：氣管插管后并發(fā)氣管狹窄主要與插管套囊壓力過大或留置時(shí)間過長有關(guān)。球囊壓力越大，氣管壁損傷的發(fā)生率越高，氣管壁損傷程度和氣管狹窄的形成與氣管插管球囊壓迫的時(shí)間呈正相關(guān)。

當(dāng)套囊對氣管壁的壓力達(dá)到40 - 80 mmHg，氣管黏膜缺血壞死脫落、氣管軟骨間血流中斷，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥；而當(dāng)氣囊壓力達(dá)到 100 mmHg 維持 15 min，基膜開始分離，黏膜基質(zhì)暴露，4h 后損傷和炎癥則可侵入滲透至軟骨，臨床上，氣管插管留置時(shí)間更多是決定于患者基礎(chǔ)病的情況；

2．導(dǎo)管型號：插管導(dǎo)管型號大小是插管后氣管狹窄另一個(gè)不容忽視的重要危險(xiǎn)因素，但大多數(shù)醫(yī)師對導(dǎo)管型號大小在氣管狹窄發(fā)生中的地位認(rèn)識和重視不足。

我們通過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在一定的導(dǎo)管型號和留置插管時(shí)間條件下，單純加大氣管插管導(dǎo)管套囊壓力并不能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管狹窄，套囊內(nèi)充氣壓力并非插管后并發(fā)氣管狹窄的唯一危險(xiǎn)因素。

三、處理

外科切除狹窄段和端端縫合術(shù)是治療氣管狹窄的經(jīng)典方法，根據(jù)病變范圍，外科切除氣管狹窄段 1-5 個(gè)軟骨環(huán)，手術(shù)成功率可達(dá) 92. 8%。但若狹窄范圍過長、狹窄段接近聲門或伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病等因素則不適合手術(shù)治療，且術(shù)后的吻合口也有再狹窄的可能。

另一方面，患者的意愿、手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況也是外科手術(shù)需要考慮的因素。近年來隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，多種、聯(lián)合的介入治療方法可供選擇。

1．球囊擴(kuò)張：經(jīng)支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于纖維瘢痕收縮后的狹窄，由于操作簡便、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行、效果良好，可作為插管后氣管狹窄的首選手段之一。應(yīng)用球囊治療插管后狹窄的長期療效根據(jù)不同的狹窄類型可達(dá) 30% -70%，并且其并發(fā)癥明顯低于外科手術(shù)。

但球囊擴(kuò)張治療后常常發(fā)生再狹窄，對于多次球囊擴(kuò)張后臨床癥狀仍未緩解或反復(fù)出現(xiàn)氣道再狹窄甚至合并氣道軟化或塌陷的患者，則需考慮支架等其他方法。

2．冷凍治療：凍融療法治療氣道狹窄的最大優(yōu)勢是可改善膠原的合成，使瘢痕性成纖維細(xì)胞向正常的成纖維細(xì)胞分化，從而減輕瘢痕組織、肉芽組織增生，因此適用于治療肉芽組織增生及瘢痕收縮性狹窄。

3．激光：激光具有方向性好、功率高、起效快，而且對周圍的組織刺激較小等優(yōu)點(diǎn)，適用于瘢痕組織增生等，但相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣道損傷、出血、感染、著火等。目前可用于氣道的激光有 Nd：YAG 激光、鈥激光、CO2 激光等，常作為綜合治療的方法之一。