科普知識(shí)

張師前按：關(guān)于子宮切除術(shù)手術(shù)路徑的的綜合評(píng)定，ACOG的推薦意見(jiàn)是這樣的：1. 推薦陰式子宮切除術(shù)作為大多數(shù)病人的首選(Grade 1B)。相較于其他手術(shù)類(lèi)型，陰式子宮切除術(shù)并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，成本更低并且術(shù)后恢復(fù)快。2. 對(duì)于需要腹腔鏡探查盆腹腔或者協(xié)助陰式子宮切除術(shù)完成的患者，建議腹腔鏡下子宮切除術(shù)或者腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)作為首選 (Grade 2B)。3. 建議實(shí)施全切術(shù)而非次全切除術(shù) (Grade 2B)。若宮頸容易切除時(shí)，保留宮頸沒(méi)有任何好處。建議子宮次全切的患者應(yīng)根據(jù)年齡和危險(xiǎn)程度的標(biāo)準(zhǔn)指南行宮頸癌篩查。 (Grade 1A)。4. 子宮切除術(shù)后大部分患者癥狀減輕，生活質(zhì)量提高，并未對(duì)性功能產(chǎn)生不利影響。且患者對(duì)手術(shù)結(jié)果感到滿意。為此，本期特邀山東省泰安市婦幼保健院賈振香主任就陰式子宮切除的方法、難點(diǎn)及處理策略做一精要介紹。

1. 陰式子宮切除的概況

目前，微創(chuàng)的理念已深入外科領(lǐng)域，在婦科方面，微創(chuàng)的理念更多賦予婦科醫(yī)生的思維是腔鏡手術(shù)，其實(shí)不然，除腔鏡技術(shù)之外，陰式手術(shù)技術(shù)、介入治療、超聲聚焦、自凝刀等都屬于微創(chuàng)治療。對(duì)子宮手術(shù)而言，正如郎景和院士所闡述的：“從對(duì)機(jī)體的損傷、干預(yù)和影響而論，創(chuàng)傷自小到大依次是經(jīng)陰道—內(nèi)鏡—開(kāi)腹，經(jīng)陰道作為首選的方式業(yè)已成為現(xiàn)在模式，但各種術(shù)式各有所長(zhǎng)，各有所短，善于取長(zhǎng)補(bǔ)短才是明智之舉”。國(guó)外報(bào)告TVH的比例較高，一般為60—90%，國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院高達(dá)90％，而大多數(shù)醫(yī)院還不達(dá)10%。究其原因，有些婦科醫(yī)生缺乏陰式手術(shù)的微創(chuàng)理念、手術(shù)技能欠缺、陰式手術(shù)的培訓(xùn)及實(shí)踐較少等有關(guān)。因此，我們把多年來(lái)的陰式手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與大家分享，以促進(jìn)傳統(tǒng)的陰式微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與提高。

2. 陰式子宮切除的不同方法

2.1 逆行式陰式子宮切除

所謂“逆行式子宮切除”，就是切除子宮的順序和開(kāi)腹與腹腔鏡下子宮切除的順序相反的方式切除子宮，即先行陰道穹窿部環(huán)形切開(kāi)，上推膀胱宮頸間隙與宮頸直腸間隙。依次處理：子宮骶主韌帶、子宮血管打開(kāi)前后反折腹膜、卵巢固有韌帶與輸卵管、卵巢漏斗韌帶的方式切除子宮。如宮體較大，可先予以宮頸切除，縮小宮體及翻轉(zhuǎn)子宮體。宮體的切除可施行多種方法進(jìn)行切除：宮體對(duì)半切開(kāi)，可先挖除肌瘤或者核除部分宮體后切除宮體，分別把兩側(cè)的半側(cè)宮體取出，再處理卵巢固有韌帶、輸卵管或漏斗韌帶；先切除兩側(cè)的輸卵管、卵巢固有韌帶或漏斗韌帶，可用卵巢固有韌帶鉤鉗鉤取，或手指指引下鉗夾切除。宮體游離狀態(tài)后，可采用“削蘋(píng)果式”的方式縮減子宮，取出子宮，然后關(guān)閉陰道殘端。

2.2 順行式陰式子宮切除

即切除子宮的順序與開(kāi)腹、腹腔鏡的順序相同，此種方式是我們多年來(lái)探討的一種可行的手術(shù)方式，于2008年在北京國(guó)際宮腹腔學(xué)術(shù)會(huì)上我們提出了陰式子宮切除的新概念，即“順行式陰式子宮切除”，具有簡(jiǎn)捷，不易損傷直腸（不做陰道后穹窿切開(kāi)），易于處理宮體兩側(cè)韌帶及血管，符合開(kāi)腹順序，但先要分離膀胱宮頸間隙打開(kāi)腹膜反折，具體手術(shù)步驟如下：切開(kāi)陰道前穹窿部（半環(huán)形切開(kāi)），鈍性分離膀胱宮頸間隙，剪開(kāi)膀胱反折腹膜，用螺鉆牽拉子宮，翻轉(zhuǎn)子宮，翻轉(zhuǎn)子宮后宮底朝下，然后按經(jīng)腹的順序依次切除宮旁組織，取出子宮，當(dāng)有剖宮產(chǎn)史時(shí)，分離膀胱宮頸間隙有一定困難，翻轉(zhuǎn)子宮有一定的技巧，有得力的手術(shù)器械，有縮小子宮體的策略、方法，特別是對(duì)大子宮（子宮大于12周，重量＞280g）以上的子宮切除，我們?cè)谐訉m達(dá)妊娠7個(gè)月大小的子宮肌瘤病人。

2.2.1 順行式陰式子宮次切

通過(guò)順行式的手術(shù)方法，翻轉(zhuǎn)子宮后，如開(kāi)腹的方式施行陰式子宮次切。對(duì)于剖宮產(chǎn)后的病人施行陰式子宮次切，為防止膀胱損傷，可讓病人采取府臥位，切開(kāi)后穹窿，向前翻轉(zhuǎn)子宮（如病人截石位為后翻子宮），這樣子宮前壁膀胱宮頸處粘連的分離，就如開(kāi)腹與腔鏡下看到的一樣直視下分離，且分離不需過(guò)深，分離至子宮峽部即可，這樣就減少了膀胱損傷的機(jī)會(huì)了。

2.2.2 順行式陰式手術(shù)的拓展手術(shù)

除上述陰式子宮全切、次切外，采取順行式的方法，還可施行陰式肌瘤剔除、陰式三角形子宮切除、陰式筋膜內(nèi)子宮切除、保留子宮血管的陰式子宮次切等。

2.2.3 逆行與順行結(jié)合的方式切除子宮

有時(shí)沉溺于一種方式，亦不一定是良策，尤其是對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，掌握不同手術(shù)方法，因需要而靈活應(yīng)用，有時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì)，多年來(lái)我們對(duì)順行式子宮切除的積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，一般都可直接在順行式下解決，如術(shù)中遇到困難，可結(jié)合多種方法，亦不失為良策。