關(guān)于高血鉀

     一個(gè)外地年輕白血病患者來(lái)急診就診，查急診生化血鉀很高，估計(jì)超過7mmol/L，復(fù)查后趕快緊急血透，回來(lái)后發(fā)現(xiàn)血鉀反而更高，可能超過10mmol/l。理論上此刻心臟應(yīng)該停搏了，但病人一般情況很好，心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。懷疑檢驗(yàn)有問題，立刻抽血不停留送檢，一個(gè)查急診生化，一個(gè)查血?dú)夥治?。結(jié)果是血?dú)夥治霰砻魍肝龊蟮脱?2mmol/L)，而急診生化還是高血鉀，嚇出一身冷汗，趕緊補(bǔ)鉀。

      有沒有遇到過這樣的情況——

      患者無(wú)自覺不適，心電圖亦無(wú)典型高鉀表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室電話危急值回報(bào)：血鉀7.0mmol/L；復(fù)查仍然居高不下，怎么辦？

      透析？觀察？？還是？？？

      關(guān)鍵問題有兩個(gè)：

      1 患者的血鉀到底高不高？實(shí)驗(yàn)室結(jié)果靠不靠譜？

      2 為什么這位患者血?dú)忖浐脱邂浵嗖钸@么大？

      其實(shí)你所遇到的“離譜”情況可能遠(yuǎn)不止上面這一種，可能還會(huì)有下圖這些“奇葩”結(jié)果——患者好好的，血鉀各種高，其他項(xiàng)目各種讀不懂。

      這些高鉀都是真的高嗎？

      沒錯(cuò)，這些情況下的“高鉀”，往往都不是真的高，而是“假性高鉀”。盡信書不如無(wú)書，同樣對(duì)于臨床醫(yī)生，盡信驗(yàn)單不如無(wú)驗(yàn)單。

      在診斷高鉀血癥之前，應(yīng)首先辨別高鉀血癥的真?zhèn)危貏e是對(duì)那些伴有血液系統(tǒng)疾病的患者，當(dāng)其血鉀水平升高時(shí)，應(yīng)想到假性高鉀血癥的可能性，避免因診斷失誤造成治療失誤。

      我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下假性高鉀。

      首先背景出場(chǎng)：

      1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的生化血鉀，實(shí)為“靜脈血清鉀”。護(hù)士采集了靜脈血標(biāo)本后裝入不含抗凝劑或含有促凝集的采血管中送檢，到達(dá)實(shí)驗(yàn)室，血液自然凝固，離心分離血清，上儀器進(jìn)行檢測(cè)。我們知道鉀98%是在細(xì)胞內(nèi)的，實(shí)驗(yàn)室測(cè)的就是那2%的血清鉀。

      2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)“血?dú)夥治觥敝械拟洠瑒t是“動(dòng)脈血漿鉀或全血鉀”。為了適合血?dú)庵衅渌?xiàng)目的檢測(cè)，血?dú)夥治霾捎玫氖强鼓齽?dòng)脈血，標(biāo)本在檢測(cè)全過程中并不發(fā)生凝固。

      3 在標(biāo)本自凝固的時(shí)候會(huì)發(fā)生些什么呢？白細(xì)胞凝集破裂、血小板凝集釋放脫顆粒。

      4 全血標(biāo)本在冰箱放置過久是會(huì)溶血的。而且，紅白細(xì)胞會(huì)默默地把血里面的葡萄糖酵解掉，甚至酵解光。

      5 采血管種類繁多。五顏六色不是為了賞心悅目，而是根據(jù)其內(nèi)容物的不同分為不同的顏色，包括不同的抗凝劑、促凝集、防糖酵解劑等等。很多抗凝管（比如抽血常規(guī)的紫色管）中的抗凝劑是鉀鹽（如EDTA-2K),多數(shù)抗凝劑通過螯合Ca離子（凝血因子IV）實(shí)現(xiàn)抗凝作用。

      6 輸液的同側(cè)手臂可以采血嗎？問問資深護(hù)士姐姐就知道了。

      大家消化下先。

      背景分隔線。

      什么是假性高鉀？所謂假性高鉀血癥，是指血清鉀升高而血漿鉀正常，當(dāng)二者差值大于0.5mmol/L即可診斷為假性高鉀血癥。

      我們故事里的患者，入院后發(fā)現(xiàn)血鉀升高，無(wú)自覺不適，心電圖亦無(wú)典型高鉀表現(xiàn)，血?dú)夥治鰺o(wú)酸堿失衡表現(xiàn)，給予降鉀處理后效果不明顯；兩次同步測(cè)血清鉀及血漿鉀水平提示二者差值大于0.5mmol/L，進(jìn)一步證實(shí)了假性高鉀血癥。為什么他會(huì)出現(xiàn)假性高鉀呢？不要忘了他的基礎(chǔ)疾病——白血病。

      白血病患者容易出現(xiàn)血鉀假性升高的情況。在檢測(cè)生化血鉀的時(shí)候，抽的是非抗凝靜脈血，由于血液離體凝固，大量的白細(xì)胞凝集釋放和大量血小板脫顆粒的作用，造成體外血鉀非常高。而血?dú)庵械拟浭强鼓齽?dòng)脈血中的鉀，避免了凝集釋放造成外鉀假性升高，對(duì)于此類患者，血?dú)饨Y(jié)果較非抗凝靜脈血更為客觀。

      那另外的那幾種離譜結(jié)果又如何解釋？一圖說(shuō)明。

      A：分離細(xì)胞之前過夜——血細(xì)胞破裂釋放鉀離子入血清，同時(shí)破裂釋放的還有磷；血細(xì)胞酵解葡萄糖，呈現(xiàn)血糖極度降低的表現(xiàn)。

      B：患者正在補(bǔ)鉀，在同側(cè)抽血——補(bǔ)的結(jié)果假性飆高，其他結(jié)果由于稀釋全線下降；

      C: 抽錯(cuò)管——血液誤抽到含有鉀鹽抗凝劑的采血管中，發(fā)現(xiàn)抽錯(cuò)又倒回到不含抗凝劑的管中送檢；實(shí)驗(yàn)室無(wú)法發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生就更蒙在鼓里了——這種情況并不少見。

      所以，在發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與臨床預(yù)期不相符的時(shí)候，除了應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析之外，能主動(dòng)及時(shí)地跟護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室的人員溝通，也是非常重要的?？打?yàn)單的時(shí)候，結(jié)合其他結(jié)果一起解讀，往往會(huì)有更多發(fā)現(xiàn)。